吳曉慧，程仕萍，查青林，洪 燕，簡(jiǎn) 暉，呂愛平，林色奇

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌 330012；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院南昌 330004;3.武警江西總隊(duì)醫(yī)院 南昌 330001；4.江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南昌 330004；5.香港浸會(huì)大學(xué) 香港；6.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論分化發(fā)展研究中心 南昌 330004）

月經(jīng)來潮作為女性特有的生理現(xiàn)象，標(biāo)志著女性發(fā)育趨于成熟并且具有生育下一代的可能[1]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸芭印叨旃镏?，月事以時(shí)下，故能有子。”月事以時(shí)下，通常以一個(gè)陰歷月（28天）為周期，定期排出經(jīng)血。由于女性氣血陰陽盈虧變化，所處月經(jīng)周期各期脈象隨之變化，行經(jīng)期在陽氣的推動(dòng)下，血海滿而轉(zhuǎn)溢；經(jīng)后期經(jīng)血下泄后陰血相對(duì)不足，通過腎的封藏作用蓄養(yǎng)陰精，此期相當(dāng)于西醫(yī)的“卵泡期”；經(jīng)過經(jīng)后期蓄養(yǎng)進(jìn)入經(jīng)間期，此期陰精漸漸充實(shí)，沖任氣血旺盛，相當(dāng)為西醫(yī)的“排卵期”；經(jīng)前期，由陰轉(zhuǎn)陽，陽長較快，相當(dāng)于西醫(yī)的“黃體期”。而脈象這一客觀體征可以反映月經(jīng)周期中氣血變化的規(guī)律。

中醫(yī)脈診的現(xiàn)代化、客觀化研究是當(dāng)前脈診研究的趨勢(shì)，時(shí)域分析法作為國內(nèi)相對(duì)成熟的脈象分析技術(shù)，在研究女性生理周期方面文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，其中熊旻利[2]通過脈象儀采集22名健康女大學(xué)生月經(jīng)周期中左右手脈象信息，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期中左右手脈象交替改變的現(xiàn)象（經(jīng)前期以右手脈大于左手為主，經(jīng)后期以左手脈大于右手為主）。而本課題是在中醫(yī)脈象經(jīng)典和中醫(yī)婦科學(xué)指導(dǎo)下，連續(xù)觀測(cè)健康女大學(xué)生晨起和非晨起時(shí)雙手脈象信息，以期探索健康女大學(xué)生生理周期各期的脈象特點(diǎn)及規(guī)律性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

于2016年9月選擇江西中醫(yī)藥大學(xué)健康的在校女大學(xué)生為觀察對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與；②入學(xué)時(shí)體格檢查正常，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變；③月經(jīng)周期規(guī)律。

1.2 脈象采集設(shè)備與方法

脈象采集設(shè)備：深圳市君蘭電子有限公司與香港浸會(huì)大學(xué)合作研發(fā)的君蘭脈診手環(huán)；一部配備有藍(lán)牙功能的安卓手機(jī)，且在該手機(jī)安裝好“云健康”APP，用于輔助脈診手環(huán)的操作和健康數(shù)據(jù)的管理。

脈象測(cè)試方法：受試者測(cè)試前經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，規(guī)定測(cè)試每天晨起和一天內(nèi)其他任意一時(shí)間脈象。測(cè)試前避免運(yùn)動(dòng)、喝酒及暴飲暴食等活動(dòng)，測(cè)試時(shí)取端坐或平臥位，手心朝上，肌肉放松，保持手腕與心臟位置齊高，將手環(huán)脈搏傳感器凸起點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)手腕橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處（關(guān)脈部位），拉緊表帶調(diào)整綁至合適松緊，使傳感器感應(yīng)區(qū)能夠完全貼合皮膚，開啟手環(huán)并通過藍(lán)牙與手機(jī)APP相連，當(dāng)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的脈搏波時(shí)通過APP操作采集脈搏波數(shù)據(jù)。

1.3 脈象判別方法

本次研究的脈象判別是利用時(shí)域特征參數(shù)值分析法[3]，通過讀出脈象的17個(gè)時(shí)域特征參數(shù)，分析脈搏波幅度和脈動(dòng)時(shí)相的關(guān)系進(jìn)而分析脈圖的參量判別出具體脈象和脈象程度。分類標(biāo)準(zhǔn)參照第二版《中華脈診的奧妙200幅脈圖解析》[4]，主要脈象參數(shù)即17個(gè)時(shí)域特征參數(shù)有：T0（脈波周期）、AngleU（上升支角度）、AngleP（主波夾角）、AngleD（下降支角度）、H1（主波幅度）、H2（潮波谷幅度）、H3（潮波峰幅度）、H4(重搏波谷幅度)、H5(重搏波峰幅度)、T1(主波上升時(shí)間)、T2(潮波谷時(shí)間)、T3（潮波峰時(shí)間）、T4（重搏波谷時(shí)間）、T5(重搏波峰時(shí)間)、S1（上升支面積）、S2(下降支面積)、S3（主波總面積）（圖1）。

1.4 月經(jīng)周期分期方法

根據(jù)受試者所記錄行經(jīng)首日和末日確定行經(jīng)期，因?yàn)榻?jīng)前期即黃體期相對(duì)恒定為14天，故行經(jīng)首日往前推14日為排卵期[5]，排卵期至行經(jīng)首日確定經(jīng)前期，行經(jīng)期的末日至下次排卵期前一天（所記錄的下次月經(jīng)首日向前推14天可確定下次排卵期）為經(jīng)后期。

1.5 數(shù)據(jù)分析思路與方法

先進(jìn)行平旦脈與非平旦脈的一致性分析，采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值越大則一致性越好；Kappa≥0.75一致程度較好，Kappa＜0.4說明一致程度不夠理想。Kappa檢驗(yàn)P＜0.05為一致性檢驗(yàn)結(jié)果具有顯著性意義。

圖1 正常成年人脈圖解釋

平旦脈與非平旦脈一致性不好時(shí)，分別對(duì)平旦脈和非平旦脈不同月經(jīng)分期的脈象進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)前，先目測(cè)月經(jīng)分期脈象頻數(shù)表，了解不同月經(jīng)分期脈象特點(diǎn)，對(duì)百分比相差較大的脈象進(jìn)行組間統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。組間比較采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

研究對(duì)象基本情況：共入組17名女大學(xué)生，年齡19-26歲，平均（22.58±2.399）歲，獲取從2016年10月1日至2017年1月31日共約3月的平旦或非平旦時(shí)左右手脈象數(shù)據(jù)。共觀測(cè)35個(gè)月經(jīng)周期，計(jì)5042條脈象數(shù)據(jù)。

2.1 總體月經(jīng)分期脈象頻數(shù)（表1）。

排卵期脈象以弦緩澀脈（相兼脈順序不分主次[6]）為主，占排卵期脈象的31.2%，其他3個(gè)月經(jīng)分期緩弦澀脈占比在0-14.4%之間，排卵期比最大占比還高出1倍多。排卵期滑脈占比為17.4%，較其他3個(gè)分期少（表1）。

2.2 整體平旦脈、非平旦脈差異比較

本研究對(duì)六種脈象（弦、滑、澀、數(shù)、遲、緩）平旦脈、非平旦脈象測(cè)試結(jié)果進(jìn)行一致性比較（表2）。

弦、滑、澀脈Kappa值介于0.4425-0.7234之間，一致性相對(duì)較好，但無顯著性意義；數(shù)、遲、緩脈Kappa值介于0.0707-0.2957之間，一致性相對(duì)較差。數(shù)、遲、緩脈是指脈率的快慢，弦、滑、澀脈為脈形分類，結(jié)果說明平旦脈、非平旦脈脈率變化較大，脈形變化相對(duì)較小。

表1 月經(jīng)分期脈象頻數(shù)表

表2 平旦脈、非平旦脈一致性分析結(jié)果

表3 月經(jīng)周期各階段平旦脈結(jié)果

2.3 月經(jīng)分期平旦脈、非平旦脈比較

月經(jīng)周期各期平旦脈和非平旦脈象結(jié)果如下見（表3,4）。

結(jié)果顯示月經(jīng)分期非平旦脈無顯著性差異（P=0.0052）；月經(jīng)分期平旦脈有顯著性差異（P＜0.0001）。且表3、表4結(jié)果與表2基本一致，女性月經(jīng)各期以滑脈多見，排卵期以弦脈、緩脈、澀脈較多見。

表4 月經(jīng)分期非平旦脈結(jié)果

2.4 月經(jīng)分期單一脈象比較

行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)前期各脈象百分比差別不大，但與排卵期之間脈象差別較大（表3），因此，研究?jī)H對(duì)排卵期和非排卵期各脈象進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)（表5,6）。

平旦月經(jīng)分期單一脈象比較，弦、滑、澀、緩脈具有顯著性差異（P＜0.05）。非平旦月經(jīng)分期單一脈象比較，弦、澀、緩脈具有顯著性差異（P＜0.05）（表5）。

3 討論

3.1 診脈時(shí)間以平旦為佳

中醫(yī)經(jīng)典著作《素問脈要精微論》言“診法常以平旦?！惫湃苏J(rèn)識(shí)到診脈最佳時(shí)間是在平旦之時(shí)，《說文解字》解釋到“旦，明也。從日見（現(xiàn)）一上。一，地也?！币簿褪翘柹鹬恋仄骄€上，其原因在于人經(jīng)過一夜的休息后加上早起后未進(jìn)食及活動(dòng)，晨起時(shí)機(jī)體尚處于相對(duì)平靜且未被干擾，此時(shí)人體陰陽氣血正處于“陰氣未動(dòng)，陽氣未欲”之狀態(tài)[7]，此時(shí)的脈象最能反映機(jī)體臟腑氣血真實(shí)情況。其他時(shí)間的脈象，可能已經(jīng)經(jīng)過進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)，機(jī)體臟腑陰陽氣血多有變化難以反映機(jī)體的真實(shí)狀態(tài)。晨起和非晨起所測(cè)脈象呈現(xiàn)不一致是符合中醫(yī)理論的，然而臨床診脈不可能做到平旦取脈，此時(shí)醫(yī)生診治前都會(huì)囑咐患者休息片刻，使患者達(dá)到氣血平靜之意。

3.2 生理周期各期隨著氣血陰陽盈虧呈現(xiàn)規(guī)律性變化

脈象是脈動(dòng)應(yīng)指的形象，是從中醫(yī)視度認(rèn)識(shí)機(jī)體變化的體征之一。歷代脈學(xué)專著詳細(xì)記載了各種生理、病理脈象，而關(guān)于月經(jīng)生理脈象的記載比較少，明確提到的是在《醫(yī)存經(jīng)至之脈》中：“婦人右關(guān)、尺忽洪大于左手者，口不苦，身不熱，腹不脹，經(jīng)至?xí)r也?！碑?dāng)代婦科名家夏桂成[8]根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出月經(jīng)將來時(shí)脈弦滑或細(xì)弦滑，弦多于滑（肝氣偏旺）；行經(jīng)期以滑脈為主，且滑多于弦（氣血旺盛），經(jīng)期結(jié)束時(shí)出現(xiàn)細(xì)弦脈象或軟弱情況（行經(jīng)后氣血稍虧）的客觀規(guī)律。高廣明[9]描述將行經(jīng)時(shí)寸脈浮滑，尺脈滑；月經(jīng)行盡之時(shí)寸脈浮滑，尺脈空虛；月經(jīng)將行之脈，寸脈浮滑，右尺有力?？v觀女性生理周期脈象描述，可發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期各期脈象有階段共同性，女性的生理脈象以弦、滑為主，比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)為行經(jīng)期都表現(xiàn)出滑脈。生理周期脈象的變化與女性氣血陰陽盈虧變化息息相關(guān)，行經(jīng)期重陰轉(zhuǎn)陽，在陽氣的推動(dòng)下氣血較沖和，脈象?；辛Α?/p>

表5 平旦時(shí)月經(jīng)分期對(duì)排卵期單一脈象比較

表6 非平旦時(shí)月經(jīng)分期對(duì)非排卵期單一脈象比較

本次研究發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期各期總體以滑脈最為常見，排卵期以弦緩澀脈多見；然而羅英華[10]在臨床上選取85名育齡女性，通過切脈觀察所處經(jīng)后期脈象為弦或弦滑；排卵前的脈象為左右脈一弦一滑，之后轉(zhuǎn)為雙側(cè)滑脈說明已排卵；經(jīng)前期的脈象呈滑脈，行經(jīng)期的脈象是隨時(shí)間后移由滑轉(zhuǎn)弦。排卵期脈象變化他給出的解釋[11]是生理情況下滑脈主血、弦脈主氣。在某些生理?xiàng)l件下，排卵后陰血逐漸恢復(fù)，血海變充盈，此時(shí)血旺于氣，此時(shí)生理下肝氣主之進(jìn)而轉(zhuǎn)化為肝血主之，所以脈象轉(zhuǎn)滑。我們認(rèn)為經(jīng)過經(jīng)后期蓄養(yǎng)進(jìn)入經(jīng)間期，此期陰精漸漸充實(shí)，沖任氣血旺盛，進(jìn)入重陰狀態(tài)，此期為受孕的最佳時(shí)期。正如明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·女科》中引用袁了凡所謂之“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日絪缊之候，于一時(shí)辰間，氣蒸而熱，昏而悶，有欲交接不可忍之狀，此的候也……順而施之則成胎矣”。若有機(jī)會(huì)受孕，精血化氣溫養(yǎng)受精卵；如未受孕則黃體萎縮，陽氣收藏，陰血不固，月經(jīng)繼續(xù)來潮。婦女以血為養(yǎng)，血是月經(jīng)的主要成分，氣能生血、攝血，故氣血調(diào)和則經(jīng)常如期而至。排卵期（重陰轉(zhuǎn)陽）和行經(jīng)期（重陽轉(zhuǎn)陰）作為月經(jīng)周期中的兩次重要的轉(zhuǎn)化期，在機(jī)體陰陽偏頗之時(shí)可能易受它邪影響，是否考慮為澀脈出現(xiàn)的原因，有待進(jìn)一步考證。