余建洪 張肅川 徐雪梅 華浩東

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，自貢 643000)

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，在革蘭陽性菌中排列第一[1]。其中，MRSA與患者死亡率增加及住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)[2]，國內(nèi)外MRSA的檢出率差異明顯[3-4]，因此本地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)更能幫助臨床經(jīng)驗(yàn)用藥及感控策略的制定。本文對(duì)本院近3年分離的MRSA進(jìn)行分析，并探討MRSA對(duì)患者住院費(fèi)用及住院時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

選取2015年1月—2017年12月自貢市第一人民醫(yī)院微生物室非重復(fù)分離的金黃色葡萄球菌。

1.1.2 培養(yǎng)基

普通MH瓊脂平板及含5%脫纖維羊血MH瓊脂平板為鄭州安圖產(chǎn)品，需氧和厭氧微生物培養(yǎng)瓶為美國BD公司產(chǎn)品。

1.1.3 藥敏試劑

藥敏卡為法國Bio-Mérieux VITEK 2-Compact微生物系統(tǒng)配套產(chǎn)品，藥敏紙片為溫州康泰產(chǎn)品，E-test條為鄭州安圖產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床信息收集

通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)查閱，獲得患者的臨床診斷、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、抗菌藥物使用情況、有創(chuàng)機(jī)械通氣情況、糖皮質(zhì)激素使用情況等信息。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏

細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[5]操作，細(xì)菌鑒定在VITEK 2-Compact微生物系統(tǒng)上機(jī)鑒定，藥敏試驗(yàn)采用儀器法、紙片法及E-test法，操作方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)(CLSI)文件標(biāo)準(zhǔn)。

MRSA判斷標(biāo)準(zhǔn)：苯唑西林的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration, MIC)≥4μg/mL或頭孢西丁紙片抑菌圈直徑≤21mm，判斷為MRSA。

1.2.3 質(zhì)量控制

質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，質(zhì)控方案參照2017年CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用WHONET 5.6及SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，藥敏折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為2017年CLSI文件[6]標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 MRSA的檢出情況

2015—2017年共分離出金黃色葡萄球菌1018株，其中MRSA 184株，檢出率為18.07%，3年金黃色葡萄球菌及MRSA菌株數(shù)均逐年增長(zhǎng)，但MRSA檢出率呈現(xiàn)穩(wěn)定趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 2015—2017年MRSA檢出情況Tab. 1 MRSA isolated from 2015 to 2017

2.2 MRSA的科室分布

184株MRSA分布于20個(gè)臨床科室，其中以兒科最多，占40.22%，其次為耳鼻喉科，占9.78%(表2)。

2.3 MRSA的標(biāo)本類型分布

按MRSA菌株數(shù)由高到低的標(biāo)本類型依次為痰液(118株，64.13%)、創(chuàng)面分泌物(50株，27.17%)、膿液(6株，3.26%)、全血(5株，2.72%)，中段尿液(4株，2.17%)和胸水(1株，0.54%)。

2.4 MRSA感染患者接收的治療情況

184例MRSA感染患者中，有103例(55.98%)只接收了一種抗菌藥物進(jìn)行治療，有59例(32.07%)接收了兩種抗菌藥物進(jìn)行治療。而使用3種及以上抗菌藥物的22例患者中有18例(81.82%)存在膿毒血癥或敗血癥表現(xiàn)，其科室分布主要為重癥醫(yī)學(xué)科(15例，68.18%)、血液免疫科(4例，18.18%)和腫瘤科(3例，13.64%)。在MRSA感染患者中，有11例(5.98%)進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，有39例(21.20%)進(jìn)行了靜脈滴注糖皮質(zhì)激素抗炎治療。

表2 2015—2017年MRSA的科室分布Tab. 2 The clinical departmentdistribution of MRSA from 2015 to 2017

2.5 MRSA感染患者的住院費(fèi)用及住院日

184例MRSA感染患者平均住院費(fèi)用為15127元、平均住院天數(shù)為13d，較MSSA感染患者(平均住院費(fèi)用及住院日為4248元及8d)，其平均住院費(fèi)用及平均住院日均增加明顯，增加額度分別為10879元和5d，增加幅度分別為156.10%和62.50%。

2.5 MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥性

184株MRSA對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率較高(≥69.6%)，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、莫西沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑及奎奴普丁/達(dá)福普汀的耐藥率均較低(<20.0%)，未分離出耐萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素或利福平的菌株。根據(jù)年齡分組，多數(shù)抗菌藥物在成年組(年齡≥18歲)的耐藥率較高，僅紅霉素在未成年組(年齡＜18歲)的耐藥率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥率及敏感率(%)Tab. 3 The rates of resistance and sensitivity to antibiotics of MRSA(%)

3 討論

金黃色葡萄球菌在自然界分布廣泛，可引起全身或局部發(fā)生嚴(yán)重感染，常見感染類型包括菌血癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎等[7]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，作為“超級(jí)細(xì)菌”之一的MRSA成為抗感染領(lǐng)域的世界性難題[8]。不同地區(qū)、不同醫(yī)院MRSA的耐藥性差異較大，因此通過對(duì)本院MRSA的耐藥性及臨床特征進(jìn)行分析，對(duì)本院甚至本地區(qū)的MRSA臨床治療和醫(yī)院感染控制具有指導(dǎo)價(jià)值。

耐藥性結(jié)果顯示：本院MRSA對(duì)紅霉素及克林霉素的耐藥率較高(≥69.6%)，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、莫西沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑及奎奴普丁/達(dá)福普汀的耐藥率均較低(<20.0%)，未分離出耐萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、利福平的MRSA，與趙紅慶等[9]報(bào)道相似，MRSA對(duì)各種抗菌藥物耐藥率在未成年人中相對(duì)較低，但紅霉素耐藥率卻相反，可能與大環(huán)內(nèi)酯類在兒童社區(qū)獲得性感染中大量使用有關(guān)，尤其不容忽視的是社區(qū)獲得性MRSA感染率高，能顯著增加2～4歲小兒的住院率[10]，因此社區(qū)疾病防疫部門有必要對(duì)2～4歲小兒集中場(chǎng)所，如幼兒園等地方進(jìn)行重點(diǎn)防控，以減少M(fèi)RSA的流行。

2015—2017年我院共分離出金黃色葡萄球菌1018株，其菌株數(shù)量逐年增長(zhǎng)，但MRSA的檢出率較為穩(wěn)定，總體檢出率為18.07%，低于全國[3]及四川省[11]平均水平，可能與MRSA的臨床特征有關(guān)。與昆明[12]及成都[13]等地區(qū)的MRSA科室分布特點(diǎn)不同的是，我院兒科MRSA最多見，可能與我院兒科床位在全院構(gòu)成比高及兒科微生物標(biāo)本送檢率較高有關(guān)。MRSA分布科室排名第二的為耳鼻喉科，與朱吉超等[14]報(bào)道相似，原因可能為耳鼻喉科是金黃色葡萄球菌感染的主要病區(qū)之一[15]。在各種標(biāo)本類型中，MRSA在痰液中最為常見，同楊曉雪[16]報(bào)道，原因與痰液在我國標(biāo)本類型中排列第一有關(guān)[3]。臨床治療方面：MRSA的抗菌藥物選擇多為一種，原因?yàn)楸驹篗RSA兒科患者最多見，其基礎(chǔ)疾病少，且以呼吸道感染為主：當(dāng)出現(xiàn)敗血癥或膿毒血癥時(shí)，患者炎癥反應(yīng)加重，需抗炎及多種抗菌藥物聯(lián)合治療；有極小部分MRSA患者需有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行治療。而且MRSA較MSSA感染患者的住院費(fèi)用和住院天數(shù)明顯增加，與傅建國等[17]報(bào)道一致，因此降低MRSA的感染率顯得尤為重要，其中一種簡(jiǎn)便價(jià)廉的防控措施——手衛(wèi)生，可大大降低MRSA的感染率，從而節(jié)約大量的衛(wèi)生資源[18]。

綜上所述，呼吸道是本院MRSA最常見的感染部位，且多見于兒科患者，MRSA的感染會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)其住院時(shí)間。因此醫(yī)院各臨床科室及感染控制部門應(yīng)采取措施以減少M(fèi)RSA的醫(yī)院感染及暴發(fā)流行，同時(shí)建議各級(jí)醫(yī)院包括社區(qū)醫(yī)院加大社區(qū)獲得性MRSA的防控。