李青松 盧書明 呂秀鵬 鄧曉琴 李永寧 夏云龍

目前全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革強(qiáng)調(diào)的重要的理念之一是教育的綜合化[1]，體現(xiàn)在學(xué)科從分化到綜合到學(xué)科交叉與融合，直接推動(dòng)了醫(yī)學(xué)模式上發(fā)生相應(yīng)變化。放射性心臟損傷是胸部腫瘤放療引起的一系列心臟疾病的總稱[2]，其后果嚴(yán)重制約了生存時(shí)間較長(zhǎng)的早期腫瘤患者從治療中獲益[3]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）教學(xué)模式是由MDT 診療模式中衍生出來的，該教學(xué)法符合醫(yī)學(xué)科學(xué)從分化到綜合過程的理念，順應(yīng)了交叉學(xué)科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院聯(lián)合腫瘤科、放療科、心臟科等相關(guān)科室以腫瘤心臟病學(xué)為基礎(chǔ)，探索性地應(yīng)用MDT 教學(xué)模式，改善了臨床教學(xué)效果，提高了放療專業(yè)醫(yī)師臨床診療水平，總結(jié)如下。

1 MDT 模式在放療相關(guān)腫瘤心臟病教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

“腫瘤心臟病學(xué)”涉及到腫瘤科、放療科、心臟科、輔助檢查科等多個(gè)學(xué)科，而腫瘤放療科同樣是以跨學(xué)科學(xué)習(xí)為特點(diǎn)的專業(yè)性較強(qiáng)的一門臨床學(xué)科，放療專業(yè)醫(yī)生需要掌握內(nèi)科學(xué)、放射治療學(xué)、影像學(xué)等知識(shí)，因此腫瘤心臟病學(xué)與放療學(xué)在學(xué)習(xí)內(nèi)容上有許多學(xué)科交叉重合[4-6]。MDT 教學(xué)模式為不同學(xué)科和專業(yè)背景的醫(yī)生提供良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)，注重各學(xué)科內(nèi)在聯(lián)系，將其應(yīng)用在腫瘤心臟病教學(xué)實(shí)踐中，較傳統(tǒng)教學(xué)模式有諸多優(yōu)勢(shì)。

1.1 有利于樹立腫瘤心臟病學(xué)科的整體觀

MDT 模式應(yīng)用于放療相關(guān)腫瘤心臟病教學(xué)，便于放療科醫(yī)生有更多的機(jī)會(huì)與其他?？漆t(yī)生接觸溝通，臨床病例的交流及學(xué)術(shù)上的溝通有助于培養(yǎng)放療醫(yī)生建立腫瘤心臟病整體觀和臨床思維。例如胸部放射治療是乳腺癌和縱膈淋巴瘤的重要治療手段，但放射性心臟損傷引起的死亡已占非腫瘤死亡因素的首位[7]，為了進(jìn)一步減少放療對(duì)心臟的損傷，放療專業(yè)醫(yī)生不僅要掌握腫瘤科及放療科扎實(shí)的理論知識(shí)，在臨床實(shí)踐中更要具備建立心血管與腫瘤疾病整體觀的能力，在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中重視放療相關(guān)的心臟毒性預(yù)防控制技術(shù)，并及時(shí)結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域的最新進(jìn)展，將所學(xué)知識(shí)有效運(yùn)用于臨床。

1.2 有利于放療專業(yè)醫(yī)師臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)

放射性心臟損傷的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與靶器官接受射線照射的劑量、分割模式及受照體積大小等因素有關(guān)。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，放射治療的實(shí)施更為精準(zhǔn)，但盡管如此，心臟的平均受照劑量仍然很高，腫瘤靶區(qū)設(shè)計(jì)和危及器官的勾畫不盡完善是主要原因之一[8]。這需要有對(duì)各種影像信息良好的讀取能力，CT、MRI、彩超等檢查各有優(yōu)勢(shì)，有助于醫(yī)生對(duì)腫瘤累及范圍的確認(rèn)[9-12]，從而確定患者臨床分期，并可以對(duì)腫瘤周圍正常組織、器官的基礎(chǔ)情況有所了解，有助于放療醫(yī)生合理、準(zhǔn)確診療患者。腫瘤心臟病MDT 教學(xué)模式為了提高放療專業(yè)醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力，建立包含腫瘤科、心臟科、放療科、超聲科、磁共振科等影像學(xué)科在內(nèi)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，定期開展會(huì)診、討論，加強(qiáng)跨學(xué)科交流，培訓(xùn)放療科醫(yī)生必要的影像學(xué)技能，有利于放療科醫(yī)生對(duì)于疾病從影像到臨床的深入理解，促進(jìn)相關(guān)科室醫(yī)生腫瘤心臟病診療水平的提高。

1.3 有利于完善放療學(xué)教學(xué)方法

腫瘤放療教學(xué)方法的選擇以提高臨床教學(xué)效果為目標(biāo)，推薦MDT 教學(xué)模式下聯(lián)合使用基于案例的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）、基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）等教學(xué)法[13-14]，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，同時(shí)選擇常見病的案例，案例教學(xué)的實(shí)用性和代表性可以達(dá)到模擬診療、提高能力的作用，影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生可基于該平臺(tái)協(xié)作，能夠?yàn)榛颊咛峁﹤€(gè)體化、精準(zhǔn)化的診治方案及高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)服務(wù)，能夠提高放療科醫(yī)生對(duì)腫瘤心臟病診治的認(rèn)識(shí)，提高診療水平。

2 MDT 模式在放療相關(guān)腫瘤心臟病教學(xué)的實(shí)踐

本院自2016 年成立腫瘤心臟病團(tuán)隊(duì)以來采用MDT 教學(xué)模式，各相關(guān)學(xué)科教師針對(duì)腫瘤放療相關(guān)的專題設(shè)置豐富的學(xué)習(xí)單元，包括乳腺癌的放射治療與心血管毒性；超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)放療對(duì)心臟的影響、心臟磁共振評(píng)估腫瘤放療的心臟毒性；放射治療所致心包滲出、缺血性心臟病、充血性心力衰竭、傳導(dǎo)障礙和瓣膜疾病等，每種心臟損傷從機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及隨訪治療等角度進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。以乳腺癌為例，放射科與磁共振科醫(yī)師合作教學(xué)，有助于輔助放療醫(yī)師全面讀取病變信息，勾畫出合理的治療靶區(qū)并保護(hù)好靶區(qū)周圍的危及器官。心臟科及腫瘤科醫(yī)師合作教學(xué)，有助于放療醫(yī)師全面了解腫瘤心臟病發(fā)生發(fā)展及其他治療手段的最新進(jìn)展，從預(yù)防、診斷、治療、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等各個(gè)方面入手，帶來全方位的乳腺癌防治學(xué)習(xí)，從而制定最優(yōu)的臨床放療方案。實(shí)踐證明，MDT 教學(xué)模式促進(jìn)了放療醫(yī)生對(duì)腫瘤的綜合治療的理解，受到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、各學(xué)科住院醫(yī)生及放療醫(yī)生的認(rèn)可。

在做好基礎(chǔ)臨床醫(yī)療工作及臨床教學(xué)工作同時(shí)，我們還促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)科研成果的轉(zhuǎn)化，通過不斷的學(xué)習(xí)與積累，2018 年編撰了《腫瘤心臟病治療手冊(cè)》，書中針對(duì)放療單獨(dú)設(shè)立腫瘤放射治療概況、腫瘤放射治療與心血管毒性、超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)放療對(duì)心臟的影響、心臟磁共振評(píng)估腫瘤放療的心臟毒性等章節(jié)，為放療科醫(yī)師解決腫瘤心臟病問題提供參考。3年多的臨床及教學(xué)實(shí)踐顯示，MDT 模式應(yīng)用與放療相關(guān)腫瘤心臟病教學(xué)更利于使放療科醫(yī)生將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，形成以心血管及腫瘤專業(yè)為基礎(chǔ)的完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)，更加深對(duì)腫瘤心臟病的理解和記憶，提高了放療科醫(yī)生解決臨床問題的能力，對(duì)于提升臨床診療水平有積極的促進(jìn)作用。

3 MDT 模式在放療相關(guān)腫瘤心臟病教學(xué)中存在的問題及解決方法

腫瘤心臟病學(xué)的MDT 教學(xué)模式的實(shí)施需要各相關(guān)學(xué)科教師配合，然而現(xiàn)階段各相關(guān)學(xué)科從理論授課到臨床實(shí)踐缺乏相互溝通合作。影像科貫穿腫瘤放療臨床的始終，因此，應(yīng)當(dāng)對(duì)放療醫(yī)生進(jìn)行腫瘤心臟病?？婆嘤?xùn)，在完成常規(guī)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上全面輪轉(zhuǎn)影像科、心臟超聲科、核醫(yī)學(xué)科、心電圖室、心內(nèi)科等科室，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高診療水平，以適應(yīng)腫瘤放射治療精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。

適應(yīng)MDT 教學(xué)模式的臨床教師不足。腫瘤心臟病學(xué)近年來發(fā)展迅速，臨床教師要及時(shí)根據(jù)學(xué)科的發(fā)展更新自己的知識(shí)庫，與時(shí)俱進(jìn)，轉(zhuǎn)變教學(xué)理念。然而目前各專業(yè)教師長(zhǎng)期教授各?？浦R(shí)，對(duì)這一新興交叉學(xué)科仍很陌生，造成適應(yīng)MDT 教學(xué)模式的教師相對(duì)不足。因此，應(yīng)推行規(guī)范系統(tǒng)的教育培訓(xùn)，通過多種方式增進(jìn)學(xué)術(shù)交流，從而幫助教師提高教學(xué)水平。

我國(guó)目前尚無通用的、標(biāo)準(zhǔn)化的腫瘤放療臨床教學(xué)改革的評(píng)價(jià)體系。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布的心血管醫(yī)師核心課程中[15]，已將腫瘤心臟病學(xué)列入必修課并制定了培訓(xùn)目標(biāo)。為持續(xù)推進(jìn)腫瘤心臟病學(xué)MDT 教學(xué)的深入，需要建立有效的評(píng)價(jià)體系，例如對(duì)惡性腫瘤臨床診斷分期準(zhǔn)確性、對(duì)放療靶區(qū)的勾畫制定的合理性、放療療效等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)各相關(guān)科室醫(yī)生積極參與到腫瘤心臟病臨床教學(xué)改革之中。

4 結(jié)論

MDT 模式在腫瘤心臟病教學(xué)中的應(yīng)用，打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，有利于提高放療醫(yī)生對(duì)腫瘤放療導(dǎo)致心臟損傷的重視度，將臨床及各影像學(xué)科巧妙結(jié)合，提高治療方案制定的合理性，并有利于加深放療科及腫瘤科、心內(nèi)科、影像科等各?？漆t(yī)生的交流，共同提高對(duì)腫瘤心臟病學(xué)科的認(rèn)識(shí)與理解。雖然腫瘤心臟病學(xué)為基礎(chǔ)的腫瘤放療學(xué)臨床教學(xué)才剛剛起步，還存在一定的問題，但在醫(yī)院管理部門、臨床學(xué)科及臨床教師的共同努力下，能夠?qū)⒔虒W(xué)改革持續(xù)推進(jìn)、不斷深入，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的放療專業(yè)醫(yī)生。