安艷梅

近些年來，中國人的超重率和肥胖率不斷上升，2018 中國國民健康數(shù)據(jù)報告，我國超重（24 kg/m2≤BMI ≤28 kg/m2）或者肥胖癥（28 kg/m2＜BMI）約2 億人，成年肥胖率11.9%[1]。我國成人中男性超重率和肥胖率明顯高于女性，城市高于農(nóng)村。包皮過長與肥胖雖然沒有必然的聯(lián)系，但肥胖者包皮過長及隱匿陰莖很容易導(dǎo)致包皮內(nèi)儲納細菌，引起陰莖頭部反復(fù)感染，造成包皮反復(fù)破潰、皸裂、質(zhì)地變硬、包皮口瘢痕等，影響性生活質(zhì)量，也容易繼發(fā)慢性病變，往往需要接受包皮環(huán)切手術(shù)[2]。包皮環(huán)切術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，常規(guī)包皮環(huán)切術(shù)可以在門診治療后回家休養(yǎng)，但是超重者或肥胖者往往因為肥胖導(dǎo)致血糖水平增高，術(shù)后易發(fā)生陰莖水腫、切開感染等并發(fā)癥[3]。因此，我們將近年來已被廣泛應(yīng)用于臨床且證實有效的快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念應(yīng)用于成年超重或者肥胖包皮環(huán)切術(shù)患者，應(yīng)用后患者手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥明顯改善，加速了術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院泌尿外科2016 年01 月—2019 年04 月間44 例成年超重或者肥胖患者包皮環(huán)切術(shù)患者，并隨機分為對照組和觀察組，每組22 例。對照組年齡18～49 歲，平均年齡為（27.32±2.53）歲；平均BMI（27.78±0.73）kg/m2；包皮過長伴感染16 例，包莖6 例；已婚者13 例；并發(fā)高血糖12例，確診2 型糖尿病5 例。觀察組年齡19～48 歲，平均年齡為（27.14±2.48）歲；平均BMI（28.07±2.21）kg/m2；包皮過長伴感染17 例，包莖5 例；已婚者14 例；并發(fā)高血糖13 例，確診2型糖尿病6 例。兩組患者年齡、術(shù)前血常規(guī)及凝血功能無明顯差異（P＞0.05），均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后在局部麻醉狀態(tài)下實施包皮環(huán)切術(shù)（一次性包皮吻合器法），先測量陰莖周徑，選用合適的包皮吻合器。取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉。麻醉滿意后，將內(nèi)環(huán)套入陰莖包皮外板，將陰莖包皮外翻套住內(nèi)環(huán)，檢查內(nèi)外板平整，系帶保留約1 cm，將外環(huán)切口壓入內(nèi)環(huán)上包皮，扣上第一個齒，檢查包皮內(nèi)板均勻?qū)?cè)，平展無皺褶后，扣上第二個齒，將遠端多余包皮沿內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)剪除，紗布包扎切口后返回病房。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 給予包皮環(huán)切術(shù)常規(guī)護理：（1）術(shù)前使用洗必泰碘充分清洗外陰部及包皮腔，包莖者以去掉針頭的硅膠靜脈頭皮針管插入包皮腔沖洗，檢查凝血功能和麻醉藥皮試，備皮[4]。（2）術(shù)后24 h 注意觀察切口出血情況，早期發(fā)現(xiàn)、及時處理術(shù)后滲血。教育患者做好自我護理，術(shù)后10 天內(nèi)避免淋浴，保持手術(shù)部位干燥。術(shù)后40d 內(nèi)避免性生活，防止傷口裂開。（3）指導(dǎo)患者術(shù)后足量飲水，及時排尿，避免尿潴留，排尿時正確處理，晚間排空尿液后入睡，以免因尿意引起陰莖勃起[5]。（4）正確處理術(shù)后切口疼痛，減少各類刺激，避免陰莖勃起，以免造成疼痛和水腫甚至切口裂開。（5）術(shù)后當(dāng)天臥床休息，防止劇烈運動和久坐久站導(dǎo)致陰莖水腫，影響切口愈合。清淡飲食，避免刺激性食物，多食新鮮蔬菜及水果。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施FTS 理念下系列護理干預(yù)：（1）術(shù)前指導(dǎo)：術(shù)前做好患者身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）測量。超重或肥胖患者通常存在自卑心理，術(shù)前做好患者心理評估，向其耐心解釋手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和手術(shù)流程，消除其顧慮，爭取主動配合。（2）切口護理：超重或者肥胖患者由于腹部及會陰部脂肪堆積，影響陰莖根部血供及局部皮膚透氣，術(shù)后切口及陰囊水腫滲液發(fā)生較多，術(shù)后為患者準(zhǔn)備寬松肥大的病員服，指導(dǎo)其用一次性紙杯接取小便，防止排尿弄濕傷口。給予口服乙烯雌酚，睡前服鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后當(dāng)天預(yù)防性每天早晚2 次給予溫?zé)釓?fù)方黃柏液，浸泡手術(shù)切口、龜頭及陰莖15 min。之后使用美寶燒傷膏紗布包扎手術(shù)切口后再以無菌紗布包裹陰莖，并使用消毒250 mL 空塑料輸液瓶剪制的自制保護模具，并妥善固定于腹部，換藥時取下。（3）術(shù)后評估：術(shù)后1 個月隨訪患者手術(shù)效果，包括切口愈合、陰莖體長度和并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6 個月隨訪患者性功能恢復(fù)情況，并給予健康教育和性生活指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）運用視覺模擬量表[6]（visual analogue scale，VAS）評價患者術(shù)后疼痛情況：使用長10 cm 游動標(biāo)尺，標(biāo)有0～10 刻度，“0”分表示無痛，“10”分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。（2）近期并發(fā)癥包括住院和出院后發(fā)生的切口滲血、水腫、粘連、感染、切口裂開等情況，切口愈合包括正常愈合和延期愈合兩種情況，愈合時間以陰莖水腫消失，勃起功能正常為準(zhǔn)[7]。（3）患者舒適度和滿意度評價使用科室自制護理滿意度調(diào)查表，包括護理行為、舒適度、疼痛度護理服務(wù)態(tài)度等25 個項目，每項目設(shè)1～4 分，最高得分4 分，總分100 分。得分越高說明舒適度和滿意度越高[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，用（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，用%表示，P≤ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床恢復(fù)情況及滿意度比較

觀察組術(shù)后3 d 內(nèi)疼痛評分明顯低于對照組；觀察組平均住院日、疼痛消失時間及切口愈合周期明顯短于對照組；觀察組舒適度及滿意度評價明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者切口愈合情況比較

觀察組切口正常愈合率明顯高于對照組；觀察組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

肥胖是由多因素引起的慢性代謝性疾病，現(xiàn)階段，超重和肥胖已經(jīng)成為“全球性”的流行病。肥胖正在危害中國人的健康，是死亡率、慢性疾病率飆升的原因之一[9]。由于肥胖患者恥骨前區(qū)脂肪堆積，腹壁脂肪下垂，龜頭縮入包皮，影響包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)進程和術(shù)后康復(fù)效果，術(shù)后龜頭不能自然外露發(fā)生率高，患者常為外觀擔(dān)憂。加之部分患者合并高血糖，免疫力差，影響術(shù)后切口愈合，術(shù)后容易發(fā)生局部脂肪液化或切口感染。因此，超重或肥胖患者行包皮環(huán)切術(shù)后要加強切口護理導(dǎo)，出院后性生活方面和自我護理的健康教育指導(dǎo)尤為重要，后期要制定和實施隨訪計劃[10]。

表1 兩組患者臨床恢復(fù)情況及滿意度比較（±s）

表1 兩組患者臨床恢復(fù)情況及滿意度比較（±s）

表2 兩組患者切口愈合情況比較比較

快速康復(fù)外科是近年來興起的多模式的醫(yī)療方法，快速康復(fù)外科中國專家共識及路徑指南（2017 版）指出，F(xiàn)TS 理念是個系統(tǒng)優(yōu)化的過程，需要在圍手術(shù)期的各個環(huán)節(jié)進行優(yōu)化、創(chuàng)新，規(guī)范化開展路徑必不可少。本研究將該理念應(yīng)用于超重或者肥胖患者包皮環(huán)切術(shù)，表現(xiàn)為術(shù)前充分的教育和溝通，以達到更好的麻醉、止痛和手術(shù)治療效果，術(shù)后強化康復(fù)護理[11]。隨著優(yōu)質(zhì)護理全面深入推進，快速康復(fù)外科護理作為護理學(xué)的一種新興護理模式被廣泛運用。泌尿外科臨床相關(guān)研究表明，快速康復(fù)外科護理可以極大的提升泌尿系統(tǒng)患者護理工作質(zhì)量，降低患者術(shù)前術(shù)中痛苦，促進術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，提高護理服務(wù)滿意度[12]。

本研究通過對超重或肥胖包皮環(huán)切術(shù)患者實施FTS 理念下護理干預(yù)，注重術(shù)前術(shù)后的評估和指導(dǎo)，化解患者自卑心理，爭取對手術(shù)的主動配合。針對患者術(shù)后切口及陰囊水腫滲液發(fā)生較多的情況，為患者進行排尿自我護理指導(dǎo)。給予術(shù)后止痛和雌激素治療，并預(yù)防性使用具有清熱解毒，消腫祛腐功效的復(fù)方黃柏液浸泡手術(shù)切口、龜頭及陰莖，使用可清熱解毒，止痛，生肌美寶燒傷膏紗布包扎手術(shù)切口，使用自制保護模具托舉陰莖。通過系列干預(yù)，患者術(shù)后疼痛明顯緩解，切口愈合周期明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，患者舒適度和滿意度提高，患者手術(shù)治療效果得以保證，可以在泌尿外科護理領(lǐng)域推廣應(yīng)用。