郝志鵬

（內(nèi)蒙古扎蘭屯市中蒙醫(yī)院臨床藥學(xué)科，內(nèi)蒙古 扎蘭屯 162650）

0 引言

肺部空洞是由多種病原菌引起的肺部化膿性炎癥、組織壞死或液化等病理性改變，繼而形成空洞。一般常引起肺部空洞的疾病有肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌、肺真菌病。臨床上常見的癥狀有咳嗽，咳粘液性痰、粘液性膿痰或伴咯血等癥狀。而真菌廣泛存在于自然界中，通常不引起疾病，但當(dāng)各種原因使機(jī)體免疫力下降，微生態(tài)失衡或大量真菌入侵時(shí)亦可致病。真菌不僅可侵犯皮膚、黏膜，而且可侵犯內(nèi)臟，其中呼吸系統(tǒng)真菌病又占所有內(nèi)臟真菌病的首位[1]。本案例患者肺部空洞性病變，并感染真菌，通過分析其發(fā)病原因、采用影像學(xué)、病原學(xué)檢查等手段，對(duì)癥選擇抗感染藥物，根據(jù)患者病情實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，體現(xiàn)臨床藥師的作用。

1 病歷摘要

患者，男性，55歲，2012年感冒受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色稀痰，偶有乏力出現(xiàn)，無胸憋、氣緊，無胸痛、盜汗等不適，自服“利君沙、羅紅霉素”等藥物有所好轉(zhuǎn)，與季節(jié)變化無明顯關(guān)系，此后上述癥狀間斷發(fā)作，未予以重視。2018年10月中旬上述癥狀加重，伴咯血，為鮮紅色，中等量，每天約7-8口，就診于社區(qū)診所后給予“利君沙、止咳寶片、蒲地藍(lán)”等藥物治療，病情無明顯緩解，于10月23日就診于本院門診，行胸片提示:左上肺膿腫，右肺小結(jié)節(jié)，給予“羅紅霉素、云南白藥”等藥物治療后，咯血次數(shù)減少，患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大便干燥，小便正常，半年體重下降約4Kg?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療入住呼吸科。

入院查體溫:36.2℃，脈搏:76次/分，呼吸:20次/分，血壓:105/68mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，神志清楚，輔助檢查:PPD（2018-05-23，外院）:++；降鈣素原0.01ng/ml；血沉42.00mm/h；C-反應(yīng)蛋白2.79mg/L；尿常規(guī)未見明顯異常；心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；胸部CT示:雙肺肺氣腫，左肺上葉空洞性質(zhì)病變，右肺上葉、中葉炎癥。

入院后先給予頭孢呋辛鈉（1.5g，Q8h，ivgtt）聯(lián)合阿米卡星（200mg，Qd，ivgtt）抗感染治療，入院第三日細(xì)菌鑒定結(jié)果為白色念珠菌（++）、頭狀地霉（極少），停用阿米卡星，改用氟康唑（首劑 400mg，Qd，維持劑量 200mg，Qd，ivgtt）抗真菌感染治療。入院第九日細(xì)菌鑒定結(jié)果報(bào)告:粘質(zhì)沙雷（+）、白色念珠菌（+）、頭狀地霉（極少，僅一個(gè)菌落），臨床藥師查閱文獻(xiàn)，粘質(zhì)沙雷為革蘭氏陰性桿菌，一般常為院內(nèi)感染菌，停用頭孢呋辛鈉，加用左氧氟沙星（0.4g，Qd，ivgtt）聯(lián)合阿米卡星（200mg，Qd，ivgtt）抗感染治療，效果欠佳，患者咯血量減少，但癥狀未控制。臨床藥師通過查閱文獻(xiàn)[2，3]，建議醫(yī)生對(duì)患者行痰液癌細(xì)胞篩查，結(jié)果提示:惡性腫瘤細(xì)胞，傾向低分化癌，非小細(xì)胞型，為進(jìn)一步明確診斷，建議患者外院查PET-CT。第20日患者PET-CT報(bào)告，確診為惡性腫瘤，轉(zhuǎn)專科醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 分析討論

2.1 肺部空洞的形成與真菌感染的相關(guān)性

空洞性病變是肺部基本病變之一，也是肺部常見的病變形態(tài)之一。肺部空洞是指位于肺實(shí)變、腫塊或者結(jié)節(jié)內(nèi)的含氣腔隙，表現(xiàn)為透亮的或者低密度區(qū)。

肺部空洞性病變按照病因?qū)W可分為腫瘤性疾病、感染性疾病、肺血管性疾病等；常見的肺空洞形成疾病有肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫、肺真菌感染、肺轉(zhuǎn)移瘤等均可出現(xiàn)空洞性改變；感染的病原菌常見結(jié)核桿菌、細(xì)菌及真菌等[4，5]。

本例患者于2012年感冒受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色粘痰，未規(guī)律診治，直至出現(xiàn)此次入院癥狀，咳嗽、咳粘液性痰并咯血，咯血量為8-10ml，查影像學(xué)可見左上肺膿腫，左肺上葉空洞性病變，痰培養(yǎng)及涂片結(jié)果提示:上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP、白細(xì)胞＞25個(gè)/LP，白色念珠菌（++）；患者行多次痰培養(yǎng)，均檢出白色念珠菌，考慮肺部空洞內(nèi)感染白色念珠菌。白色念珠菌為口腔內(nèi)正常菌群，健康人對(duì)此菌具有較強(qiáng)的抵抗力，只有當(dāng)機(jī)體免疫力低下或伴有慢性基礎(chǔ)疾病時(shí)，定植于口腔及呼吸道的條件致病性才會(huì)被感染，從而引起組織缺血性壞死，嚴(yán)重時(shí)則形成空洞。

2.2 白色念珠菌與頭狀地霉藥物的選擇

2.2.1 白色念珠菌藥物選擇

本案例患者行多次痰培養(yǎng)，上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP、白細(xì)胞＞25個(gè)/LP，痰涂片可見真菌孢子及菌絲（+），細(xì)菌鑒定結(jié)果為白色念珠菌（++）、頭狀地霉（極少），可判定患者真菌感染。

本患者中性粒細(xì)胞百分比為38.24%，較正常值略低1.76%，考慮患者之前未用過抗真菌藥，且本藥不良反應(yīng)少，患者經(jīng)濟(jì)條件一般，故選用氟康唑經(jīng)驗(yàn)治療；患者腎功能化驗(yàn)指標(biāo)中肌酐為50umol/L，屬正常范圍，無需調(diào)整用藥，因此給予氟康唑首劑為400mg，維持劑量200mg，Qd靜脈滴注。

2.2.2 頭狀地霉的藥物選擇

頭狀地霉感染是一種非常少見的真菌感染類型，目前，我國(guó)僅見2例痰培養(yǎng)檢出頭狀地霉感染的肺疾病患者[6，7]。

頭狀地霉常見的臨床疾病及癥狀有:①口腔地霉病:在口腔黏膜上出現(xiàn)白色斑片，如鵝口瘡，有時(shí)稍帶黃色，斑片與黏膜粘著疏松，病變可波及咽喉及扁桃體；②腸道地霉病:表現(xiàn)為慢性結(jié)腸炎，有腹痛腹瀉，血、膿便；③支氣管地霉病:是常見的一種類型。癥狀如慢性細(xì)菌性支氣管炎，有持久的咳嗽、黏膠樣或膠質(zhì)樣痰，有時(shí)帶血絲，在肺底部可聽到粗糙啰音，伴有低溫；④肺地霉病:也是常見的一種類型。癥狀類似肺結(jié)核、體溫升高、脈搏加快、呼吸急促、膿性粘痰常帶血絲；有時(shí)伴有肺空洞；⑤皮膚地霉病:比較少見。局部皮膚受染后，出現(xiàn)鱗屑性紅斑、瘙癢；可侵犯皮下，發(fā)生膿腫；一般無全身癥狀；⑥地霉敗血癥:本型罕見。皮膚、黏膜及內(nèi)臟地霉病菌體可侵襲入血。多為慢性消耗性患者，身體極度衰竭而繼發(fā)地霉敗血癥。

本例患者與肺地霉病相近，其癥狀為咳嗽咳痰，膿性粘痰，并帶有血絲伴肺部空洞?！夺t(yī)學(xué)真菌學(xué)》書中介紹到，肺、支氣管地霉病可口服碘化鉀溶液或兩性霉素B溶液氣霧吸入療法，另外可以試用氟康唑、伊曲康唑等三唑類抗真菌藥物治療。因本患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在白色念珠菌感染，故選用氟康唑二者兼顧。

3 小結(jié)

本文分析了深部真菌感染可能與長(zhǎng)期使用抗菌藥物、器官移植、惡性腫瘤放化療[8]、有慢性基礎(chǔ)疾病或免疫力低下等因素有關(guān)，在治療的過程中，及時(shí)排查癌變的可能，盡早給患者帶來臨床獲益，提高患者的生存率[9，10]。