關(guān)吉麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

0 引言

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(heterotopic pregnanfcy，HP)是指兩個或多個胚胎在生殖系統(tǒng)內(nèi)不同部位同時發(fā)育，其中至少一個屬于宮內(nèi)正常妊娠，其余為異位妊娠[1]。HP在自然妊娠中非常罕見，其發(fā)生率為1/7000-1/30000[2]。隨著促排卵治療技術(shù)和輔助生殖技術(shù)越來越多的應(yīng)用，HP的發(fā)生率有不斷上升的趨勢[3]。HP的治療方法包括期待治療、保守治療、手術(shù)治療。手術(shù)治療包括開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療HP創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，易于被患者接受。回顧2013年6月至2018年1月本院收治的HP病例中行腹腔鏡手術(shù)治療的26例病例資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月至2018年1月本院共收治HP患者行腹腔鏡手術(shù)治療26例，年齡24-41歲，平均（30.6±0.5）歲。其中自然妊娠2例，采用體外受精-胚胎移植技術(shù)受孕19例，移植時間18-53d。采用促排卵治療受孕5例；其中原發(fā)不孕6例，繼發(fā)不孕13例。輸卵管通而不暢病史7例，盆腔炎病史1例，流產(chǎn)史6例，孕早期保胎病史21例。有手術(shù)史14例，其中2例曾行異位妊娠手術(shù)腹腔鏡輸卵管切除，2例曾行異位妊娠輸卵管切開取胚。4例行輸卵管整形手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)

異位妊娠的臨床癥狀主要有腹痛，陰道流血及腹腔內(nèi)出血所致的失血性休克的癥狀。26例中11例出現(xiàn)腹痛癥狀，12例出現(xiàn)陰道流血癥狀，5例無明顯癥狀。4例B超提示宮內(nèi)孕合并異位妊娠活胎。24例B超提示可疑HP，其中附件區(qū)或?qū)m角處異常包塊大小1.1×1.2cm-8.5×6.1cm，18例B超提示盆腔積液，范圍1.0-9.3cm。其中1例無不孕病史，無手術(shù)史，自然妊娠無腹痛陰道流血等臨床癥狀，僅常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)HP。

1.3 手術(shù)方法

本研究中26例患者術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前均予黃體酮保胎，部分患者陰道流血時間長予抗生素預(yù)防感染治療，部分患者肝功能異常予保肝降酶治療。26例中24例為輸卵管妊娠，行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，2例為宮角妊娠行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管部分切除術(shù)+部分宮角切除術(shù)，部分患者同時行盆腔粘連松解術(shù)。

術(shù)中:腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù):患者采用全身麻醉，取平臥位，取臍輪上橫切口1.0cm、先進(jìn)針充二氧化碳2.5L，取麥?zhǔn)宵c(diǎn)0.5cm、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處1.0cm及其上3cm處分別置0.5cm、1.0cm、0.5cm套管。鏡下操作:如盆腔黏連廣泛致密影響術(shù)野，予分離盆腔內(nèi)粘連。予以左側(cè)輸卵管峽部雙極電凝離斷，沿著左側(cè)輸卵管根部電凝離斷輸卵管系膜，逆行切除左側(cè)輸卵管。腹腔鏡監(jiān)視下取出。溫乳酸林格氏液反復(fù)沖洗盆腔并吸凈沖洗液；腹腔鏡下左側(cè)輸卵管部分切除術(shù)+部分宮角切除術(shù):腹腔鏡下鉗夾左輸卵管間質(zhì)部包塊，并予以切除少量部分病變處宮角組織。予以1-0可吸收線間斷縫合關(guān)閉創(chuàng)面。溫林格氏液沖洗腹腔。術(shù)后均勻黃體酮保胎+硫酸鎂抑制宮縮治療，或按生殖中心個體化方案保胎治療。

2 結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)治療HP的手術(shù)時間25-46min不等，術(shù)中出血量少，無一例輸血，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1周均復(fù)查B超，23例B超提示宮內(nèi)胚胎發(fā)育正常，3例圍手術(shù)期流產(chǎn)。術(shù)后出院均囑1周后回院復(fù)診，9例復(fù)診后B超提示胚胎發(fā)育良好。術(shù)后隨訪21例宮內(nèi)胎兒存活分娩，活產(chǎn)率為80.8%（21/26）。19例妊娠至足月分娩，新生兒外觀無殊，評分良好，2例早產(chǎn)，無畸形。1例孕中期發(fā)現(xiàn)胎兒右位主動脈弓予引產(chǎn)。

3 討論

3.1 HP的病因

異位妊娠的危險因素包括輸卵管因素，盆腔炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥、流產(chǎn)史及輔助生育技術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)合妊娠和異位妊娠具有相似的危險因素。本研究中14例患者為慢性輸卵管炎或輸卵管手術(shù)史，1例有盆腔炎病史，6例有流產(chǎn)史，24例為輔助生育技術(shù)，本研究結(jié)果與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果相符合。

3.2 HP的治療

HP治療方式的選擇首要取決于宮內(nèi)妊娠情況以及患者保留宮內(nèi)妊娠的意愿。若宮內(nèi)妊娠發(fā)育不良或不需要保留宮內(nèi)妊娠，則復(fù)合的異位妊娠的治療方式同一般的異位妊娠。若宮內(nèi)妊娠發(fā)育正常，且患者需要保留，則宮外妊娠治療方案的選擇取決于異位妊娠的部位、異位妊娠的包塊大小、是否破裂出血、HCG值、患者生命體征是否平穩(wěn)等，包括期待治療、保守治療以及手術(shù)治療，需個體化選擇治療方案。一般情況若保守治療無效或有腹腔內(nèi)出血或?qū)m外包塊不明確時，需進(jìn)行手術(shù)治療。包括開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)和剖腹手術(shù)是宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[4]。手術(shù)的重難點(diǎn)在于能否安全清除宮外妊娠組織并保留宮內(nèi)妊娠以及手術(shù)對宮內(nèi)妊娠的安全性。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，因為腹腔鏡手術(shù)時間短，創(chuàng)口小，術(shù)后恢復(fù)快，對子宮機(jī)械刺激小[5，6]。腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)中需注意:（1）術(shù)中避免接觸子宮及增大的卵巢，以免誘發(fā)子宮收縮及卵巢受損，引起流產(chǎn)。（2）術(shù)式一般盡量簡單解決問題，一般不采用切開取胚的方式，防止術(shù)后持續(xù)性宮外孕的發(fā)生。（3）術(shù)中避免使用單極電刀，以減少電流對周圍組織的熱損傷[7，8]。腹腔鏡手術(shù)缺點(diǎn)為術(shù)中麻醉藥物的使用存在爭議，但至今尚無腹腔鏡手術(shù)中靜脈麻醉藥物對宮內(nèi)胎兒致畸的報道，因此腹腔鏡手術(shù)具有臨床推廣價值[9]。

本研究的樣本較少，HP的治療需更多臨床經(jīng)驗的積累和前瞻性對比研究[10]。在以后的研究中，將擴(kuò)大樣本量，設(shè)計多中心前瞻性隊列研究，更好地指導(dǎo)臨床。