趙欣欣 王玉梅 楊曄

全球腫瘤發(fā)病率逐年升高，腫瘤學(xué)發(fā)展隨之日新月異，與之相關(guān)的知識總量也在爆發(fā)式增長，在這樣的背景下，傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教學(xué)模式已不能適應(yīng)當(dāng)代臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展，因此教學(xué)醫(yī)院需要不斷探索新的腫瘤教學(xué)思路，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出更多滿足本專業(yè)需要的醫(yī)療人才。醫(yī)學(xué)生通常在第四學(xué)年學(xué)習(xí)腫瘤醫(yī)學(xué)，此時沒有經(jīng)過臨床實踐，學(xué)生所學(xué)知識掌握不扎實，直接進(jìn)入第五學(xué)年的生產(chǎn)實習(xí)時難度較大。為提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，可在腫瘤醫(yī)學(xué)理論授課結(jié)束后引入病例討論課[1-2]。

1 病例討論課的實施

1.1 實施時間

理論課結(jié)束后組織病例討論課，各章節(jié)結(jié)束后各組織一次小討論，全部理論課結(jié)束后組織一次大討論。此時學(xué)生已掌握理論知識，但尚不能靈活運用到臨床實踐中。通過病例討論，可以加深學(xué)生對理論知識的理解，加強(qiáng)相關(guān)知識點的串聯(lián)，加深對疾病的認(rèn)識。

1.2 實施形式

以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)班級(約30 人) 為單位在腫瘤科教室進(jìn)行討論。各章節(jié)后小討論命題范圍限定在章節(jié)內(nèi)，全部理論課后大討論命題范圍涵蓋所學(xué)全部章節(jié)。學(xué)生分為3 組。病例題目給出后，學(xué)生首先進(jìn)行組內(nèi)討論，組內(nèi)討論完畢，各小組分別闡述觀點，不同意見可大膽陳述。此過程以學(xué)生討論為主，教師引導(dǎo)為輔，直到學(xué)生將命題全部完成。教師記錄課堂討論情況。討論結(jié)果與學(xué)生考試成績不掛鉤，鼓勵學(xué)生大膽發(fā)言。

2 病例的選擇

選擇病例以常見病、多發(fā)病為主，并結(jié)合理論教學(xué)的重點設(shè)計病例思考題，通過自由式討論以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，舉例說明：

病例：患者王某，女，42 歲，以“發(fā)現(xiàn)左乳及左腋下腫物6 個月”為主訴入院，查體：雙乳不對稱，左乳增大，左乳皮膚水腫增厚，外上象限可觸及一大小約（4.0×4.0）cm2腫物，質(zhì)硬，界欠清，活動度差，略有觸痛；左腋下可見隆起性包塊，局部可觸及（9.0×7.0）cm2腫物，質(zhì)硬，界欠清，活動度差。右乳、右腋窩及雙側(cè)鎖骨上區(qū)未觸及異常。既往體健，無腫瘤家族史。乳腺超聲檢查：左乳皮下脂肪層明顯水腫，2點鐘腺體邊緣腫物（BIRADS 5 類）。大?。海?.0×3.7×2.5）cm3。左腋前腫物，注意淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大?。海?.6×6.1）cm2。思考題：A 本病例初步診斷是什么？B 與本病有關(guān)的相關(guān)診斷有哪些？本病的有哪些治療方法？

本病例涉及的知識點包括乳腺癌的診斷要點及病史特征，乳腺癌的鑒別診斷，乳腺癌臨床檢查的典型特點，本病的治療方法有哪些？

討論過程中課堂氣氛生動活潑,同學(xué)們各抒己見,針對不同意見展開辯論,教師以學(xué)生為主導(dǎo)，在討論中幫學(xué)生理清思路,討論結(jié)束后歸納總結(jié)。通過討論,學(xué)生在輕松的氛圍中理解并掌握了所學(xué)知識,達(dá)到了良好的教學(xué)效果。

3 病例討論題型作為腫瘤醫(yī)學(xué)考核重要內(nèi)容

過去的考試,題型以單純選擇及填空為主，知識點比較零散，學(xué)生多通過死記硬背的方式來復(fù)習(xí)考試,分析推理的內(nèi)容較少。

為體現(xiàn)教學(xué)的實用性[3]，加強(qiáng)學(xué)生對腫瘤學(xué)知識的完整掌握，參照腫瘤病例討論課所討論題型，我們在考試中設(shè)置了較大比例的臨床分析病例,占總分的40%左右,通過病例分析題考察學(xué)生的邏輯思維能力以及實際解決問題的能力。

根據(jù)分析,學(xué)生們腫瘤病例的分析能力達(dá)到了預(yù)期目標(biāo),對所學(xué)知識的運用能力明顯提高。通過下一階段進(jìn)入生產(chǎn)實習(xí)的連續(xù)隨訪觀察，該期同學(xué)能夠很快的適應(yīng)節(jié)奏，高質(zhì)量的融入到生產(chǎn)實習(xí)中，能夠?qū)δ[瘤學(xué)的常見疾病獨立的做出診斷，達(dá)到了病例討論課的教學(xué)目的。

4 病例討論課的意義

4.1 有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在每次病例討論中，鼓勵學(xué)生以醫(yī)生的角色進(jìn)行病情的分析和討論，鼓勵學(xué)生大膽說出自己的想法，不怕有錯誤，在模擬臨床實戰(zhàn)的過程中達(dá)到調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的效果。更能啟發(fā)學(xué)生怎樣合理有效的運用醫(yī)學(xué)知識解決臨床問題。

4.2 有助于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，包括邏輯思維能力[4]、分析問題及解決問題的能力等。在培養(yǎng)學(xué)生臨床技能和臨床思維的同時，還能提高學(xué)生們的自學(xué)能力。

4.3 有助于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生在診療活動中形成規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的能力，進(jìn)行糾錯和補(bǔ)充，有利于學(xué)生以后養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，為更好地開展臨床工作理清思路、打好基礎(chǔ)。

4.4 有助于教師教學(xué)能力的提高。教師在挑選病例、設(shè)計討論題時，需查閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并掌握疾病診斷最新標(biāo)準(zhǔn)，通過設(shè)計思考題，將知識點合理自然的糅合進(jìn)教學(xué)當(dāng)中。因此，病例討論課的實施也是教師教學(xué)能力提高的過程。

在腫瘤學(xué)教學(xué)過程中，應(yīng)避免重復(fù)簡單的傳授其它學(xué)科中所提及的有關(guān)腫瘤學(xué)內(nèi)容[5]，授課教師可以將專業(yè)的腫瘤學(xué)知識巧妙的融合起來[6]，要使學(xué)生們意識到腫瘤學(xué)科絕不是其他學(xué)科的部分內(nèi)容，而是多個學(xué)科的深化與整合，是一個獨立性存在的具有很強(qiáng)專業(yè)性的學(xué)科[7]。教師也應(yīng)將實際的臨床工作經(jīng)驗在理論教學(xué)的課堂之中有所提及[8]，并可以利用真實的臨床資料、深入淺出的講解、生動有趣的課件等，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生自然地將臨床病例與理論知識聯(lián)系起來，并建立理論回歸于臨床醫(yī)療工作的理念[9]。

此外，臨床的帶教教師在有條件的情況下可讓學(xué)生觀摩教學(xué)查房[10]，根據(jù)所要教學(xué)的目標(biāo)內(nèi)容來有針對性的選擇典型病例[11]，進(jìn)行必要的詢問病史及查體方面的示范教學(xué)工作[12]，并通過具體的臨床病例來展示怎樣制定實驗室檢查方案、通過什么思路進(jìn)行診斷和鑒別診斷以及怎樣選擇規(guī)范的治療方案等，為將來的生產(chǎn)實習(xí)做打下基礎(chǔ)。

綜上所述，病例討論課是PBL 教學(xué)法的一種，這種教學(xué)方法對于臨床腫瘤學(xué)以及其他醫(yī)學(xué)專業(yè)都是最重要的教學(xué)手段之一，它遵循以“問題為導(dǎo)向，學(xué)生為中心”的原則，可調(diào)動學(xué)生自主思考的能力，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果[13-14]。在腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中開展以學(xué)生為中心[15]的病例討論課對于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[16]，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力[17]大有幫助，同時病例討論課使學(xué)生提前進(jìn)入醫(yī)生角色，對接下來的生產(chǎn)實習(xí)起到重要的過渡作用[18-19]。授課教師在病例分析和治療方案制定的過程中要組織學(xué)生進(jìn)行有效的討論，通過細(xì)致深入的解析和評價來提高學(xué)生處理臨床疾病的能力。因此，病例討論課的實施是提高腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)效果的有效方法，是臨床教學(xué)中需要不斷探索的重要課題[20]。