馬建華

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤是臨床上較為常見(jiàn)的腫瘤疾病類型之一，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，此類疾病的發(fā)生率約是原發(fā)性腫瘤的25 倍[1]。此類疾病的發(fā)病原因多是由于患者體內(nèi)的椎旁以及周圍組織出現(xiàn)病變，腫瘤細(xì)胞沿患者神經(jīng)進(jìn)入腰椎以及其他椎體，患者在發(fā)病時(shí)會(huì)出現(xiàn)脊柱疼痛以及持續(xù)性腰痛等不良現(xiàn)象[2]。嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)部分椎體病理性骨折，脊髓受到壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)型功能障礙等。若沒(méi)有得到及時(shí)治療，容易出現(xiàn)癱瘓、大小便失禁等，嚴(yán)重影響了患者的日常生活質(zhì)量。由于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存時(shí)間一般為6～13 個(gè)月。臨床治療的重點(diǎn)與目的多為改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者身體疼痛感。

1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)及功能障礙

1.1 臨床表現(xiàn)

疼痛：疼痛是患有脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的常見(jiàn)發(fā)病現(xiàn)象，發(fā)病時(shí)間較早，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，使患者在患病初期最主要的發(fā)病癥狀[3]。早期患者在出現(xiàn)疼痛感時(shí)，多以病變處以及腰部為主，癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間較短，極易與其他疾病混淆，不易被發(fā)現(xiàn)[4]。在進(jìn)行治療時(shí)，經(jīng)常會(huì)誤診為腰痛并給予相應(yīng)治療，久而久之，疼痛加劇。經(jīng)有關(guān)研究表明，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛一般可分為三種類型：局部疼痛、神經(jīng)根性疼痛以及機(jī)械性疼痛[5]?；颊咚霈F(xiàn)的疼痛癥狀一般是三種類型的綜合體現(xiàn)。局部疼痛多由于患者體內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)，進(jìn)而引起骨膜拉伸而產(chǎn)生，發(fā)病時(shí)間多為夜間?；颊甙l(fā)生此類癥狀時(shí)，應(yīng)給予抗炎類藥物進(jìn)行治療并輔助患者進(jìn)行輕微活動(dòng)，減輕疼痛。

1.2 神經(jīng)功能障礙

大部分脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能受到障礙，常見(jiàn)癥狀為肌無(wú)力。此類現(xiàn)象的產(chǎn)生多由于腫瘤對(duì)患者的神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫造成，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的自主性功能障礙，常表現(xiàn)為患者腸道以及膀胱出現(xiàn)異常[6]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者會(huì)隨病情的加重出現(xiàn)一系列感覺(jué)性以及自主性功能障礙。這些功能障礙的發(fā)生主要與患者體內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)速度以及神經(jīng)受壓程度有關(guān)。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者若沒(méi)有及時(shí)得到治療，極易出現(xiàn)消瘦、器官衰竭現(xiàn)象。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)，體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的直腸結(jié)塊[7]。

2 非手術(shù)治療

2.1 藥物治療

在治療的過(guò)程中，一般使用固醇類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療[8]。此類藥物可緩解患者身體疼痛。若患者在服用此藥癥狀無(wú)明顯減輕，應(yīng)立即給予患者阿片類藥物進(jìn)行治療。若患者患有乳腺癌或前列腺癌，可使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，治療方法為：每日服用15 mg地塞米松[9]。若患者情況出現(xiàn)加重，可根據(jù)患者自身身體狀況以及病情嚴(yán)重程度適當(dāng)?shù)募哟笏幬锏挠昧?。在進(jìn)行決定性治療后的4-6 天進(jìn)行藥物用量的減少直至停藥[10]。

2.2 放療

患者在接受放療時(shí)，可以減輕患者身體疼痛，組織體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和蔓延，進(jìn)一步防止患者體內(nèi)病變位置的生長(zhǎng)。據(jù)有關(guān)研究表明，在患者的身體狀況不適合進(jìn)行其他治療時(shí)，患者可以進(jìn)行化療治療[11]。

3 微創(chuàng)治療

3.1 經(jīng)皮椎體形成術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者采用PVP 的治療方法，其主要目的為緩解神經(jīng)根、脊髓壓迫，重新建造脊柱的解剖結(jié)構(gòu)。Chew 等人研究應(yīng)用PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤患者，VAS 評(píng)分在術(shù)后得到了明顯的降低，對(duì)患者手術(shù)前后進(jìn)行腰椎功能障礙問(wèn)卷，研究表明，患者的分?jǐn)?shù)得到升高,表明生活質(zhì)量得到明顯改善[12]。并發(fā)癥主要包括骨水泥滲漏壓迫腔靜脈等。在一般情況下經(jīng)皮椎體形成術(shù)，會(huì)在透視引導(dǎo)的狀況下，將聚甲基丙烯酸甲，注入由于骨質(zhì)疏松或腫瘤破壞，而引起的椎體壓縮骨質(zhì)中,臨床上多采用此方法進(jìn)行治療，可以有效增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性與緩解疼痛。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體形成術(shù)的基礎(chǔ)上，在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)用了球囊擴(kuò)張壓縮椎體,對(duì)脊柱后凸畸形進(jìn)行有效糾正的技術(shù)。這兩種技術(shù)在脊柱不穩(wěn)定和鎮(zhèn)痛方面，取得良好的治療效果，具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì),在臨床上進(jìn)一步的普及應(yīng)用[13]。

3.2 放射性125 Ⅰ粒子組織間植入術(shù)。

新型低能核素中在125 粒子,有效抑制腫瘤組織細(xì)胞的增殖，具有殺傷作用，進(jìn)行多次的照射，可以對(duì)癌細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，形成累積。若對(duì)增殖期的細(xì)胞進(jìn)行殺傷，靜止期的細(xì)胞會(huì)進(jìn)入合成和分裂期，有效的提高放射敏感性[14]。CT 引導(dǎo)下25I 粒子組織間植人術(shù)主要針對(duì)治療放射線敏感的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤,粒子植入精確可控，可多次、可一次多個(gè)節(jié)段植入，有效地縮短治療的周期，屬于重要的治療手段。研究的中心可以為脊柱轉(zhuǎn)移瘤粒子植入的適應(yīng)證方面，其適應(yīng)證主要包括：初治患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)難以對(duì)腫瘤進(jìn)行根治切除，且脊柱穩(wěn)定性較差[15]。

3.3 射頻熱凝消融術(shù)。

引導(dǎo)下的射頻消融是新興的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療技術(shù),該技術(shù)利用X 線透視引導(dǎo)下定位的電極，會(huì)在熱凝固過(guò)程中殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)與腫瘤周圍的血管組織凝固形成反應(yīng)帶,使難以對(duì)腫瘤進(jìn)行供血，該技術(shù)可以將對(duì)周圍組織造成的損害降到最低[16]。消融溫度一般設(shè)置為（95+5）攝氏度，治療時(shí)間10 分鐘。射頻消融儀啟動(dòng)后,當(dāng)溫度達(dá)到95 攝氏度后機(jī)器進(jìn)行倒計(jì)時(shí)。在腫瘤附近無(wú)重要神經(jīng)、血管及臟器損傷的情況下，消融邊界大雨腫瘤邊界1.0 cm[17]。射頻消融術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的適應(yīng)證:預(yù)期生存期較長(zhǎng)大于6 個(gè)月的患者,不宜進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)。無(wú)脊髓、神經(jīng)根壓迫但拒絕行開(kāi)放手術(shù)治療[18]。

3.4 微創(chuàng)手術(shù)存在的問(wèn)題。

對(duì)于存在相對(duì)較大的創(chuàng)傷，不推薦使用切開(kāi)活檢方式進(jìn)行，多選擇進(jìn)行CT 引導(dǎo)穿刺活檢，該方法具有準(zhǔn)確率高,并發(fā)癥小的優(yōu)勢(shì)[19]。微創(chuàng)治療方法較多,且每種方法均具有特點(diǎn)，但并沒(méi)有關(guān)于常用脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療手段的報(bào)道，現(xiàn)有文獻(xiàn)并不能說(shuō)明某一種治療手段，在提高生存期和局部控制率方面存在顯著優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用微創(chuàng)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的方法應(yīng)遵循幾點(diǎn)：應(yīng)采取綜合手段對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行治療[20]。利用多個(gè)學(xué)科的知識(shí)，對(duì)患者的生存預(yù)期、治療預(yù)期、全身狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤最重要的治療方式為手術(shù)切除，且應(yīng)為根治性切除。若患者難以進(jìn)行根治性切除，術(shù)后應(yīng)將植入輔助治療手段如放療或放射性粒子。若患者難以進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)選擇成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)為主要治療手段。放射性粒子植入、射頻熱凝消融術(shù)等微創(chuàng)治療手段，適合于多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)在多種疾病的治療過(guò)程中起到了積極作用，正在受到人們的廣泛關(guān)注，具有廣闊的應(yīng)用前景。隨著研究的不斷深入，人們會(huì)對(duì)微創(chuàng)手術(shù)更加深刻的了解，使其在臨床中得到廣泛應(yīng)用。