妊娠期糖尿病是指孕產(chǎn)婦以往無(wú)糖尿病史或無(wú)糖耐量異常，在妊娠期間發(fā)生糖耐量降低或者糖尿病的臨床病癥。隨著二胎數(shù)量的增長(zhǎng)、社會(huì)生活方式的轉(zhuǎn)變以及生活節(jié)奏的加快，近年來(lái)妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)[1-2]，有報(bào)道稱中國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)病率在2%左右。由于高血糖會(huì)引起孕產(chǎn)婦廣泛小血管發(fā)生病變，血管壁增厚管腔變窄導(dǎo)致母體組織供血不足，容易誘發(fā)孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病，并對(duì)孕產(chǎn)婦肝腎臟等器官造成較為嚴(yán)重的傷害。此外妊娠期糖尿病容易導(dǎo)致孕婦羊水過(guò)多、早產(chǎn)并引發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧，目前有研究還報(bào)道患有妊娠期糖尿病的孕婦分娩巨大兒的幾率大大高于正常孕婦，這就意味著妊娠期糖尿病不僅對(duì)孕產(chǎn)婦本身造成較大的健康威脅，同時(shí)會(huì)威脅新生兒的生命質(zhì)量[3-4]。因此臨床采取合適且有效的方式對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行治療具有非常重要的意義。目前臨床治療妊娠期糖尿病的方式主要包括飲食治療、鍛煉治療、藥物治療以及益生菌等新型治療方式。藥物治療主要包括胰島素、胰島素促泌劑、雙胍類藥物、格列本脲以及中藥治療，是臨床治療妊娠期糖尿病的主要方式[5-6]。多種治療方式目前尚無(wú)統(tǒng)一定論哪種方法有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，為提高妊娠期糖尿病的治療有效率，為臨床治療提供更為全面的參考依據(jù)，現(xiàn)對(duì)妊娠期糖尿病患者的治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述研究，并對(duì)益生菌新型治療方式的有效性進(jìn)行分析，進(jìn)一步完善妊娠期糖尿病臨床治療體系。

1 妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)理

妊娠期孕產(chǎn)婦體內(nèi)糖類、脂類以及蛋白質(zhì)等均會(huì)受到內(nèi)分泌變化的影響，妊娠期胎盤(pán)會(huì)分泌孕酮、雌二醇以及胎盤(pán)泌乳素等激素，這些激素都會(huì)對(duì)胰島素造成對(duì)抗，并且隨著孕周增加，胎盤(pán)成熟這種胰島素對(duì)抗作用會(huì)明顯增強(qiáng)，導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)受到干擾。孕產(chǎn)婦對(duì)胰島素敏感性降低導(dǎo)致其需要分泌更多的胰島素來(lái)維持正常血糖水平，此時(shí)如果孕產(chǎn)婦體內(nèi)不能及時(shí)分泌胰島素就有可能發(fā)生妊娠期糖尿病[7-8]。此外除了對(duì)抗胰島素的激素，胎盤(pán)還會(huì)分泌胎盤(pán)胰島素酶，這種物質(zhì)能夠促進(jìn)胰島素的水解失活，導(dǎo)致胰島素水平大幅降低，協(xié)同導(dǎo)致妊娠期糖尿病。

2 妊娠期糖尿病的診斷

孕產(chǎn)婦孕前無(wú)糖尿病史，75 g OGTT試驗(yàn)，空腹及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的血糖值分別低于5.1 mmoL/L，10.0 mmoL/L，8.5 mmoL/L。任何一點(diǎn)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)及診斷為妊娠期糖尿病[9]。

3 妊娠期糖尿病的治療

3.1 飲食治療

妊娠期糖尿病最簡(jiǎn)單可行的治療方法為飲食管理，妊娠期糖尿病患者的理想飲食量為既能夠嚴(yán)格限制碳水化合物的含量不致引起高血糖，又不會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生饑餓性質(zhì)的胴體。根據(jù)美國(guó)大學(xué)婦產(chǎn)科技術(shù)學(xué)報(bào)的研究，孕婦飲食構(gòu)成比以50%～55%碳水化合物、20%～25%蛋白質(zhì)以及20%～25%脂肪為最佳，三餐能量分布中以早餐占20%、午餐晚餐各占30%、兩餐間加餐各占5%為最佳[10]。李娜[11]在飲食管理指導(dǎo)對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的改善效果觀察中指出，飲食管理的孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)均低于常規(guī)孕產(chǎn)婦，且巨大兒、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率相對(duì)較低，建議將飲食管理作為必要的產(chǎn)科護(hù)理措施。

3.2 鍛煉治療

鍛煉療法在國(guó)外有較多的報(bào)道，臨床認(rèn)為鍛煉能夠促使孕產(chǎn)婦體內(nèi)的葡萄糖進(jìn)入脂肪組織或者肌肉組織中，增加胰島素受體對(duì)胰島素的反應(yīng)能力。同時(shí)鍛煉能夠增加孕產(chǎn)婦肌肉毛細(xì)血管的密度，提高細(xì)胞內(nèi)對(duì)糖的新陳代謝，從而加速糖消耗，起到控制血糖的作用有所差異，且母嬰結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組孕婦，研究認(rèn)為妊娠期糖尿病孕婦在醫(yī)護(hù)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行產(chǎn)前鍛煉有利于提高血糖控制能力[12]。

3.3 藥物治療

3.3.1 胰島素 胰島素是治療妊娠期糖尿病的首選藥物，選擇胰島素時(shí)應(yīng)該以基因重組胰島素或者人胰島素或者人胰島素類似物為主。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟指出，相較動(dòng)物胰島素，人胰島素在改善妊娠結(jié)局方面的作用更為理想。人胰島素類似物包括甘精胰島素、地特胰島素、門(mén)冬胰島素以及賴脯胰島素，是一種具有生活活性和免疫性、且分子結(jié)構(gòu)與人胰島素相似的生物制劑，研究認(rèn)為人胰島素類似物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)由于人胰島素[13]。此外就效力種類而言，速效胰島素比短效胰島素能夠更好的降糖，促進(jìn)糖化血紅蛋白改善，并且能夠預(yù)防低血糖發(fā)生，臨床應(yīng)用較為廣泛。胰島素用量應(yīng)與正常婦女胰島素分泌量為基準(zhǔn)，正常婦女每天胰島素的分泌量在24 U左右，因此胰島素補(bǔ)充量應(yīng)在20～40 U。我國(guó)的常用注射標(biāo)準(zhǔn)為首次劑量10 U，尿糖每增加一個(gè)+，胰島素增加4 U，尿糖沒(méi)減少一個(gè)+，胰島素減少2～4 U。任志強(qiáng)等[14]研究門(mén)冬胰島素對(duì)妊娠期糖尿病的作用以及子代心臟功能的影響，研究發(fā)現(xiàn)使用門(mén)冬胰島素的患者比使用生物合成的人胰島素的患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，且新生兒心臟指標(biāo)更優(yōu)，研究認(rèn)為門(mén)冬胰島素起效快、降血糖效果好，其治療后的妊娠期糖尿病患者的1歲嬰兒的心臟結(jié)構(gòu)與功能更接近正常孕婦的子代。翟悅靜等[15]研究不同孕周給予胰島素治療妊娠期糖尿病的效果，研究認(rèn)為在控制飲食的基礎(chǔ)上，孕30周前給予胰島素治療妊娠期糖尿病，可有效控制血糖水平，改善妊娠結(jié)局，且安全性較好。楊秋霞等[16]研究胰島素泵聯(lián)合生物合成人胰島素的臨床療效以及對(duì)母嬰結(jié)局的影響，研究指出胰島素泵強(qiáng)化聯(lián)合生物合成人胰島素能夠更好地降低血糖指標(biāo)，改善妊娠結(jié)局。

3.3.2 雙胍類藥物 雙胍類藥物控糖的原理在于抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出，改變外周組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)外周組織加速利用葡萄糖，起到降到作用。二甲雙胍是一種安全有效的口服降糖藥，考慮到對(duì)胎兒安全的影響以往臨床認(rèn)為妊娠期孕婦不宜口服降糖藥，雖然二甲雙胍在胎兒血循環(huán)中的濃度能夠達(dá)到孕婦血藥濃度的40%～50%，但研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍只有不足20%的量能夠進(jìn)入胎盤(pán)，因此對(duì)胎兒的安全相對(duì)較少。王子梅等[17]研究二甲雙胍在妊娠期糖尿病中的應(yīng)用價(jià)值，研究指出二甲雙胍組和胰島素在血糖控制上基本一致，而且二甲雙胍組胎兒低血糖的發(fā)生率明顯偏低，研究認(rèn)為患有妊娠糖尿病的產(chǎn)婦中，通過(guò)應(yīng)用二甲雙胍藥物進(jìn)行血糖控制治療，可有效地改善患者的分娩結(jié)局。司倩[18]研究二甲雙胍聯(lián)合胰島素對(duì)妊娠期糖尿病孕婦以及新生兒神經(jīng)發(fā)育的影響，研究表明應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療妊娠期糖尿病孕婦，可提高孕產(chǎn)婦血糖控制率，改善新生兒NBNA評(píng)分，降低新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生異常的發(fā)生率。張書(shū)梅等[19]研究二甲雙胍對(duì)妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響，研究結(jié)果指出相較使用胰島素的患者，使用二甲雙胍的患者新生兒窘迫、高膽紅素血癥以及巨大兒的發(fā)生率均處于更低水平，且孕婦妊娠期高血壓、胎膜早破的發(fā)生率均低于使用胰島素的患者。

3.3.3 格列本脲 格列本脲是目前臨床治療妊娠期糖尿病最為成熟的口服降糖藥，研究已經(jīng)證實(shí)格列本脲分子質(zhì)量大且與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%。格列本脲的安全性在于該藥物對(duì)胎盤(pán)的通透性很差，幾乎不會(huì)通過(guò)胎盤(pán)，因此孕期患者使用不會(huì)對(duì)胎兒造成負(fù)面影響。但也有臨床研究發(fā)現(xiàn)格列本脲的使用有可能提高新生兒窒息、低血糖等不良疾病的發(fā)生率，臨床使用應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況。季建生等[20]研究格列本脲與胰島素治療妊娠期糖尿病的應(yīng)用對(duì)比，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用格列本脲的患者新生兒低血糖、巨大兒以及胎兒窒息的發(fā)生率高于使用胰島素的患者，研究建議孕婦應(yīng)謹(jǐn)慎服用口服降糖藥。

3.3.4 胰島素促泌劑 常用的胰島素促泌劑包括非磺脲類藥物以及磺脲類藥物，其中磺脲類藥物包含磺脲基因，該基因主要在胰島素B細(xì)胞的細(xì)胞膜通道上發(fā)生作用，促使細(xì)胞外的鈣離子內(nèi)流從而促進(jìn)胰島素的分泌，同時(shí)也會(huì)提高組織對(duì)胰島素的敏感性。目前臨床關(guān)于胰島素促泌劑的研究尚在少數(shù)。

3.3.5 中藥治療 中藥治療妊娠期糖尿病主要是通過(guò)提高組織對(duì)胰島素的敏感性并減少對(duì)胰島素的抵抗作用，對(duì)中藥復(fù)方制劑進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)如桃仁承氣湯能夠改善患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，使用動(dòng)物模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此方能夠降低大鼠血糖，促胰島素敏感性明顯提高，而且肝細(xì)胞釋放胰島素的量也有所增加。劉海霞[21]研究胰島素聯(lián)合中藥方劑對(duì)妊娠期糖尿病孕婦血清Mg2+、內(nèi)脂素水平及母嬰結(jié)局的影響，研究發(fā)現(xiàn)分娩前兩組妊娠期糖尿病孕婦血清糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖及血清腎上腺素水平與治療前比較均顯著降低，而血清Mg2+水平較治療前比較顯著升高，研究認(rèn)為中藥方劑的使用能夠更好的降低血糖，改善妊娠結(jié)局。李淑琴[22]研究中藥玉泉散對(duì)妊娠期糖尿病的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)玉泉散能夠養(yǎng)陰生津，止渴除煩，益氣和中，主治因胰島功能減退而引起的物質(zhì)代謝、碳水化合物代謝紊亂。

3.3.6 益生菌治療 益生菌治療妊娠期糖尿病是近幾年新發(fā)展的治療手段，妊娠期糖尿病孕婦服用益生菌膠囊或者主要成分為益生菌的酸奶，能夠降低胰島素抵抗，起到調(diào)節(jié)血糖的效果，并且能夠減少孕婦妊娠期高血壓、先兆子癇以及羊水過(guò)多的情況，有利于降低胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)以及巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。臨床研究認(rèn)為益生菌的主要作用機(jī)制包括減輕腸道滲透性，改善腸道屏蔽功能，促進(jìn)腸道、陰道的代謝活動(dòng)，減少孕婦的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并對(duì)炎癥因子的分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)。孫璐等[23]研究妊娠期糖尿病與腸道菌群之間的關(guān)系時(shí)指出，腸道菌群豐度及多樣性改變引起的腸道菌群失調(diào)參與糖尿病的發(fā)生發(fā)展，腸道菌群的改變也對(duì)妊娠期糖尿病發(fā)病起重要作用，補(bǔ)充微生態(tài)調(diào)節(jié)劑可改善腸道菌群紊亂，這為探索妊娠期糖尿病的防治提供了新靶點(diǎn)和新思路。張崇媛等[24]研究妊娠期糖尿病患者重要腸道菌群的特征，研究表明妊娠期女性腸道益生菌減少，致病菌增加，妊娠期糖尿病患者表現(xiàn)更為明顯，推測(cè)腸道菌群可能在GDM的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮一定作用。

3.4 展望

目前妊娠期糖尿病的治療主要以胰島素治療為主，口服降糖藥雖有一定效果但安全性仍有爭(zhēng)議，不同研究對(duì)于孕婦在妊娠期能否使用口服降糖藥尚無(wú)統(tǒng)一定論，因此提高口服降糖藥的安全性將會(huì)是妊娠期糖尿病進(jìn)展的主要方向[25-26]。另外腸道菌群是人體密不可分的因素之一，對(duì)人體的營(yíng)養(yǎng)、代謝、免疫均能夠產(chǎn)生影響，考慮到目前以腸道菌群為出發(fā)點(diǎn)展開(kāi)糖尿病或妊娠期糖尿病的治療的研究已逐漸增多，未來(lái)越來(lái)越多的研究將集中于如何通過(guò)微生態(tài)的調(diào)節(jié)改變?nèi)梭w菌群分布，從而對(duì)糖尿病進(jìn)行改善。目前對(duì)于益生菌治療妊娠期糖尿病的有效性和安全性尚在初步階段，對(duì)此進(jìn)行更為深入的探索將會(huì)為妊娠期糖尿病的治療提供更全面、有效的理論依據(jù)和治療途徑。