周琦 徐伏蘭 武楊

我國從1993年開始試行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2014年國家開始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，因此也產(chǎn)生了畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育這一名詞，其主要任務(wù)是在各級醫(yī)師的指導(dǎo)下從事臨床一線工作，采用理論與實踐相結(jié)合的教育模式，培養(yǎng)臨床操作能力，使規(guī)培生能夠規(guī)范、獨立地解決基本臨床問題，掌握醫(yī)患溝通相關(guān)技巧，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變過程中的重要階段，對于醫(yī)學(xué)生的成長成才都起著舉足輕重的作用。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施過程中，我們發(fā)現(xiàn)住陪工作不僅培養(yǎng)出能力素質(zhì)相對均衡的醫(yī)師群體，更為重要的是在一定程度上彌補(bǔ)了醫(yī)療資源分布欠均勻的現(xiàn)狀[1]。

當(dāng)然在這一摸索實踐過程中我們也遇到了一些困難，但通過不斷的改進(jìn)也取得了不錯的成績。2011年，我科成為我院首批省級婦產(chǎn)科培規(guī)培基地，2014年，獲批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，每年招收學(xué)員10～20名，包括應(yīng)屆碩士、本科、單位人、社會人。2015年我科第一批規(guī)培學(xué)員順利通過國家考試，并取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。2016年我科第二批規(guī)培學(xué)員均未通過全國統(tǒng)一考試，原因為：技能操作不過關(guān)。引起了我們?nèi)茙Ы汤蠋煹闹匾?。?jīng)過科室討論分析總結(jié)，采用PDCA模式對規(guī)培生進(jìn)行統(tǒng)一管理。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是一種質(zhì)量管理工具，在醫(yī)院管理中得到廣泛應(yīng)用，并取得了較好的效果。

1 我院婦產(chǎn)科規(guī)培生臨床技能操作現(xiàn)狀

1.1 人的因素

帶教老師意識不強(qiáng)，缺乏責(zé)任心，教學(xué)主任及教學(xué)秘書重視不夠，科室老師職責(zé)分工不明確，規(guī)培學(xué)員管床太多，規(guī)培學(xué)員上臺不積極，規(guī)培學(xué)員怕承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險，規(guī)培學(xué)員獨立操作機(jī)會少。

1.2 設(shè)備因素

科室教學(xué)設(shè)備不完善，醫(yī)院教學(xué)設(shè)備與臨床脫節(jié)。

1.3 環(huán)境因素

男規(guī)培學(xué)員羞于婦科檢查，教學(xué)查房不規(guī)范，醫(yī)患關(guān)系緊張。

1.4 制度

操作流程不規(guī)范，操作標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，考試機(jī)制不完善，未嚴(yán)格落實輪轉(zhuǎn)計劃，獎懲制度落實不到位。

通過全體醫(yī)師舉手表決，造成我科規(guī)培生技能操作差的主要原因依次為：規(guī)培學(xué)員上臺手術(shù)不主動，出科考試只強(qiáng)調(diào)理論考試，帶教老師職責(zé)分工不明確操作流程不規(guī)范，操作標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，輪轉(zhuǎn)制度落實不到位，教學(xué)設(shè)備差，責(zé)任心不強(qiáng)，帶教意識薄弱。根據(jù)“二八原則”，可以明確，在第一輪PDCA循環(huán)中，只需解決前面的五個問題，后面的四個問題在下一輪的PDCA中進(jìn)行解決。

2 PDCA循環(huán)在我科規(guī)培生臨床技能操作帶教中的實施

2017年底我院建成占地面積1654.2 m2的技能培訓(xùn)中心，提供各專業(yè)的技能培訓(xùn)，其師資隊伍由各科室挑選的具備扎實的知識，且有嫻熟的操作技能與溝通能力，并經(jīng)過上級醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)醫(yī)師組成，該中心為我院規(guī)培生臨床技能操作提供了良好的操作平臺。

2.1 P階段

2.1.1 成立婦產(chǎn)科教學(xué)管理小組 成立婦產(chǎn)科教學(xué)管理小組，科室教學(xué)管理小組主要分為：教學(xué)主任、教學(xué)秘書、帶教老師及護(hù)長。帶教老師均由取得主治醫(yī)師三年以上資格的醫(yī)師參加。建立結(jié)構(gòu)合理、知識豐富的師資隊伍是臨床技能培訓(xùn)的關(guān)鍵因素[2]。其組織帶教老師統(tǒng)一培訓(xùn)，并參加上級醫(yī)院舉辦的各種臨床技能大賽，例如全國大學(xué)生技能大賽等。培養(yǎng)帶教老師的興趣的同時也豐富了臨床技能操作教學(xué)技巧，從而提高教學(xué)水平。教學(xué)主任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)并分管教學(xué)工作，監(jiān)控教學(xué)質(zhì)量，對帶教老師監(jiān)督、指導(dǎo)，并反饋到科教科及教學(xué)辦。教學(xué)秘書具體負(fù)責(zé)日常教學(xué)工作，協(xié)助教學(xué)主任組織教學(xué)，安排教研室的教學(xué)任務(wù)和考核等，整理材料，填寫表格，上傳下達(dá)。

2.1.2 制定教學(xué)目標(biāo) 由我科教學(xué)管理小組成員集體參加，根據(jù)國家制定的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基本要求具體實施制定，旨在培養(yǎng)新時代的婦產(chǎn)科醫(yī)生的五大基本能力：良好的職業(yè)道德和遵守倫理原則能力；重視臨床教學(xué)與科研能力訓(xùn)練；良好的人際溝通與醫(yī)療團(tuán)隊協(xié)作的能力；診療婦產(chǎn)科病患的臨床專業(yè)能力及終生學(xué)習(xí)、獲取、完善婦產(chǎn)科專業(yè)知識與技能的能力[3]。我院每批規(guī)培學(xué)員8月1日入科，每年7月底為一個循環(huán)的結(jié)束，教學(xué)管理小組對該年度的規(guī)陪學(xué)員進(jìn)行考核、總結(jié)、分析，并把經(jīng)驗帶到下一個循環(huán)中。

2.1.3 擬定進(jìn)度 制定計劃 根據(jù)國家規(guī)范化培訓(xùn)的要求，我們制定了婦產(chǎn)科的教學(xué)計劃，計劃階段完成入科教育，崗前培訓(xùn)，醫(yī)療文書書寫，基本技能培訓(xùn)，手衛(wèi)生，CPR；實施階段完成一、二、三級手術(shù)培訓(xùn)，腔鏡手術(shù)培訓(xùn)，陰式手術(shù)培訓(xùn)時間表，并制成甘特圖。核查階段培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧，獨立動手能力，規(guī)培輪轉(zhuǎn)，醫(yī)療文書書寫。鞏固提高階段回顧分析，下一步計劃的制定。

2.2 D（實施階段）

2.2.1 教學(xué)小組各成員分工明確，責(zé)任到人 教學(xué)主任全面負(fù)責(zé)規(guī)培學(xué)員的崗前培訓(xùn)及管理，教學(xué)秘書全面負(fù)責(zé)規(guī)陪學(xué)員的學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)及考核及科室小手術(shù)的帶教，其他帶教老師依次負(fù)責(zé)：婦科惡性腫瘤的手術(shù)帶教，疑難危重患者的討論及醫(yī)療文書，負(fù)責(zé)危重患者的搶救，良性腫瘤及宮腹腔鏡手術(shù)帶教，修改醫(yī)療文書及不孕癥帶教，護(hù)士長全面負(fù)責(zé)醫(yī)囑查對制度及手衛(wèi)生規(guī)范。

2.2.2 統(tǒng)一操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，制定成書，人手一冊 根據(jù)最新的疾病治療常規(guī)制定成冊，常見疾病的處理流程制成流程圖入冊，人手一冊，定期以病案的形式考核。基本操作流程制成卡片，大小與白大褂口袋一致，方便學(xué)員隨時取用。每月由科室安排帶教老師進(jìn)行二次臨床技能操作培訓(xùn)。

2.2.3 減少規(guī)培學(xué)員書寫負(fù)荷，爭取多上手術(shù)臺、早上手術(shù)臺 減少規(guī)培學(xué)員管床數(shù)量，控制在5～6張病床每學(xué)員，督促學(xué)員在手術(shù)前一日完成所管床的常規(guī)任務(wù)，手術(shù)日提前半小時上班，包括查看當(dāng)日手術(shù)患者，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，爭取早上手術(shù)臺，完善手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾等基本操作。

2.2.4 統(tǒng)一制定輪轉(zhuǎn)計劃并監(jiān)督落實 按照湖北省規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員統(tǒng)一要求，我科學(xué)員需要輪轉(zhuǎn)婦科、產(chǎn)科、計劃生育科、門診、急診及麻醉科，全科規(guī)培學(xué)員統(tǒng)一制定輪轉(zhuǎn)表，教學(xué)管理小組成員及規(guī)培學(xué)員之間相互監(jiān)督，使其輪轉(zhuǎn)落實到位，并且在輪轉(zhuǎn)科室每月需完成2份病例書寫，并由帶教老師簽字修改。

2.2.5 臨床技能操作中心培訓(xùn) 每月由教學(xué)秘書安排二次臨床技能中心培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為國家規(guī)定的我科需完成的基本技能操作，由帶教老師輪流帶教。

2.2.6 進(jìn)一步完善出科考核制度，理論與操作并重 出科考核采用百分制，理論考試與技能操作考試的平均值即為出科成績。理論試卷由教學(xué)秘書統(tǒng)一出題并閱卷，包括單選、多選及病案分析題。技能操作包括婦科基本操作人工流產(chǎn)術(shù)、后穹隆穿刺術(shù)、診刮術(shù)、切口換藥、陰道鏡活檢、CPR等，規(guī)培學(xué)員采用抽簽考試，教學(xué)主任統(tǒng)一監(jiān)考。

2.3 C（檢查階段）

臨床技能操作，包括規(guī)培學(xué)員上臺率，操作流程規(guī)范率，操作考試達(dá)標(biāo)率等。出科考試成績包括理論知識與基本技能，同時完成雙向評價，即帶教老師對學(xué)員的評價和學(xué)員對帶教老師的評價，對于學(xué)員評價差的學(xué)員，教學(xué)主任親自溝通，包括生活、學(xué)習(xí)、家庭等。對于帶教老師評價差的老師，取消當(dāng)年帶教資格。同時還完成縱向?qū)Ρ?，并進(jìn)行質(zhì)量分析，包括理論知識、臨床技能操作能力等，其綜合能力較之前常規(guī)培養(yǎng)模式的規(guī)培生均有明顯的提高。

2.4 A（改進(jìn)階段）

教學(xué)小組每月召開會議，根據(jù)科教學(xué)及教學(xué)辦每月督查的結(jié)果、帶教老師的反饋及本月規(guī)培生對帶教老師的評價等一系列問題進(jìn)行總結(jié)分析，這對帶教老師、規(guī)培生都起到了激勵和督促作用，使教學(xué)相長，雙方的積極性得到提升，雙方的滿意度都得到了提升，并對上一個PDCA循環(huán)留下的問題繼續(xù)改進(jìn)。

3 小結(jié)

婦產(chǎn)科是一個特殊的科室，所有患者均為女性，有生理又有病理，這一特性決定了其倫理學(xué)及心理學(xué)的特性。婦產(chǎn)科屬于外科體統(tǒng)，但是與新生兒科、麻醉科及內(nèi)科學(xué)又有居多交叉的部分，這一特性決定，做一名合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生，不僅要有堅實的理論知識，還要有嫻熟的基本技能。而人才建設(shè)既是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的基石，又是醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的根本保證[4]。美國的醫(yī)學(xué)教育處在世界領(lǐng)先地位，一名合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生需要經(jīng)過大學(xué)本科4年教育、4年醫(yī)學(xué)院校教育、4年住院醫(yī)師培訓(xùn)、3年亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)4個階段15年的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，通過三階段的美國醫(yī)師執(zhí)照考試和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會舉行的筆試和面試[5]。

我國目前醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)借鑒了美國的規(guī)范化培訓(xùn)模式，我院在實行過程中也遇到一些問題，前期有研究表明，PDCA對提高婦產(chǎn)科教學(xué)方面有重要作用[6-7]，此外，PDCA在骨科規(guī)培中也取得較好的效果[8-9]，在內(nèi)科也取得較好的成績[10-12]。

我們運(yùn)用PDCA模式積極尋找問題的并解決問題，在我科規(guī)培生管理中取得了較好的成績，制定了適合我院模式的婦產(chǎn)科規(guī)培生培養(yǎng)模式，即從規(guī)培學(xué)員入科后行入科教育，分配到帶教老師，并與帶教老師對接，教學(xué)秘書制定教學(xué)計劃、臨床小講課計劃、教學(xué)查房、病例討論、門診接診及溝通、手衛(wèi)生及操作訓(xùn)練及各級手術(shù)操作培訓(xùn)及演練等，再到師生間雙向評價及操作考試，規(guī)培生出科。我們將繼續(xù)運(yùn)用PDCA模式在教學(xué)管理及教學(xué)水平繼續(xù)提高，使我們的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作不斷深入，其主觀能動性不斷加強(qiáng)，培訓(xùn)質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。