覃媛媛 孫杰

近年來，我國部分醫(yī)學(xué)院校開始在臨床醫(yī)學(xué)五年制培養(yǎng)中實施早期接觸臨床的教學(xué)模式。華中科技大學(xué)自2015 年起，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科人才培養(yǎng)計劃進(jìn)行了修改，增加了“早期接觸臨床的教育”第一階段內(nèi)容，即在臨床醫(yī)學(xué)五年制醫(yī)學(xué)生第2、3 學(xué)年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)階段，每1～2 周安排1 個單元時間跟導(dǎo)師開展醫(yī)療見習(xí)，并按要求完成學(xué)生日志[1]。2016～2019 學(xué)年，我們作為啟蒙導(dǎo)師負(fù)責(zé)并完成了多名臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生早期接觸臨床的實習(xí)帶教工作。由于啟蒙導(dǎo)師制度在五年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中設(shè)立不久，教學(xué)內(nèi)容和形式尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]?，F(xiàn)將我們在帶教實踐中的經(jīng)驗與思考分享如下，希望對今后臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生的早期接觸臨床帶教具有一定的啟示作用。

1 早期接觸臨床實習(xí)的目的和特點

醫(yī)學(xué)是一門實踐學(xué)科，非常注重理論與實踐相結(jié)合，并強調(diào)建立早期基礎(chǔ)課程和后期臨床課程之間的橋梁，而早期接觸臨床是醫(yī)學(xué)生認(rèn)識早期基礎(chǔ)課程和后期臨床實踐之間聯(lián)系的好方法[3]。與畢業(yè)實習(xí)不同，此階段進(jìn)行的臨床啟蒙實習(xí)，是在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)了《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程之后開設(shè)的，主要目的是為了讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，是課外實踐活動的必修內(nèi)容[1]。早期接觸臨床，可促使醫(yī)學(xué)生早期提高臨床實踐技能、增強職業(yè)責(zé)任感、提高醫(yī)患溝通能力[4-5]。因此，此階段見習(xí)主要應(yīng)以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣和方法為主，并始終貫穿對醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。

2 見習(xí)內(nèi)容多樣化

此階段醫(yī)學(xué)生結(jié)束了大學(xué)公共基礎(chǔ)課程，進(jìn)入了以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程為主的學(xué)習(xí)階段。早期接觸臨床實習(xí)是低年級醫(yī)學(xué)生直接接觸臨床并了解整個醫(yī)療體系運作的一個最初窗口。因此，見習(xí)內(nèi)容一定要緊緊抓住以上特點，才能夠真正激發(fā)學(xué)生興趣，從而避免形式化、教條化。首先，見習(xí)內(nèi)容不宜過于專業(yè)化，此階段學(xué)生尚未開始學(xué)習(xí)內(nèi)、外、婦、兒等臨床專業(yè)課程，對疾病的認(rèn)識可能僅限于自己或親人的某些經(jīng)歷，如果實習(xí)內(nèi)容過于專業(yè)化，像畢業(yè)實習(xí)那樣開展，是不適合的。其次，要避免僅從自己?？平嵌瘸霭l(fā)。由于此階段醫(yī)學(xué)生尚未確立自己將來的亞?？品较?，如果只讓學(xué)生接觸本專科疾病，也是不合適的。因此，我們建議實習(xí)內(nèi)容可以涵蓋這樣幾個點：

第一，從了解科室和醫(yī)院開始。早期接觸臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向?qū)嵺`的第一步，他們對一切都感到非常新奇、陌生，學(xué)習(xí)收獲以印象、體會、感受為主，很難得到具體的知識技能。首先，可以從了解醫(yī)院及科室地理位置、空間布局開始，從門診診室、檢查室、到住院部病房、治療室等，讓醫(yī)學(xué)生站在患者的角度體驗，從而形成一個整體印象。然后再從科室文化、醫(yī)院文化的角度進(jìn)行介紹，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)興趣和使命感。早期接觸臨床是對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理人文教育的絕好時機和有效路徑[6]。對于剛接觸醫(yī)學(xué)的年輕人而言，正是價值觀、世界觀逐漸成熟的時期。通過豐富多樣的臨床實踐和具體的醫(yī)患交流溝通體會，能夠?qū)W(xué)生產(chǎn)生一定的觸動。

第二，緊密結(jié)合本科室的常見病、多發(fā)病，以《系統(tǒng)解剖學(xué)》《組織學(xué)與胚胎學(xué)》《生物化學(xué)與分子生物學(xué)》等為基礎(chǔ)，以點帶面，從疾病的角度讓醫(yī)學(xué)生復(fù)習(xí)系統(tǒng)解剖、器官組織學(xué)等知識，把書本上的知識應(yīng)用到臨床實際，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。王英杰等[7]的調(diào)查研究表明，學(xué)生對于早期接觸臨床見習(xí)的效果還是比較肯定的，尤其在有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)激情和動力這個條目，認(rèn)同率為90.3%?？梢?，在此階段要盡量避免醫(yī)學(xué)生因為環(huán)境陌生、專業(yè)知識不熟悉造成的參與感不強，學(xué)習(xí)信心不足等問題，積極引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。

第三，有意識地選取需要多學(xué)科合作診療（multi-disciplinary team，MDT）的患者讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行見習(xí)。該階段醫(yī)學(xué)生尚未確立將來的亞?？品较颍枰覀円砸环N不偏不倚的態(tài)度進(jìn)行引導(dǎo)。以患者為中心，多角度、全方位了解其診斷、治療經(jīng)過，有助于醫(yī)學(xué)生臨床思維的早期培養(yǎng)。MDT 是隨著腫瘤個體化診療理念的普及而興起的一種新型的診療模式，通過外科、內(nèi)科、放射科、病理科、放療科等多學(xué)科專家組成相對固定的診療團(tuán)隊，對擬診治患者通過定期會診的方式，討論并制定針對特定患者的個體化診療方案，并在治療過程中不斷優(yōu)化，最終使患者的治療達(dá)到最大獲益[8]。MDT 不僅是一種新型診療模式，亦能引入臨床醫(yī)學(xué)教育中，成為一種新型醫(yī)學(xué)教育模式，將MDT 模式應(yīng)用于早期接觸臨床帶教中，能夠培養(yǎng)學(xué)生以患者為中心的整體治療理念、以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)對患者實施個體化精準(zhǔn)治療的思想體系，從而顯著提高學(xué)生的臨床專業(yè)能力[9]。

第四，在見習(xí)過程中，可結(jié)合醫(yī)學(xué)史向同學(xué)們講述某種疾病或診療技術(shù)的歷史沿革，讓同學(xué)們體會到醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展與完善的科學(xué)，同時也激發(fā)同學(xué)們學(xué)習(xí)、探索的熱情和興趣，為培養(yǎng)成高素質(zhì)、高層次的醫(yī)生打下基礎(chǔ)。早期接觸臨床實習(xí)緊接于《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程之后，通過該課程的學(xué)習(xí)，已經(jīng)提前初步培養(yǎng)了學(xué)生的患者意識、社會意識、服務(wù)意識，以及認(rèn)識到醫(yī)生對患者、社會、健康的責(zé)任[10]。通過接下來的早期接觸臨床實踐，可進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)。黃韻燁等[5]的研究顯示，早期接觸臨床，可提高醫(yī)學(xué)生的自我職業(yè)素養(yǎng)，并提高醫(yī)學(xué)生對良好醫(yī)患關(guān)系的了解。帶教過程中，可結(jié)合《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程的相關(guān)內(nèi)容，讓醫(yī)學(xué)生切身感受醫(yī)療技術(shù)的歷史沿革和現(xiàn)實應(yīng)用，在這些過程中培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)者仁心、大醫(yī)精誠、博愛的人道主義醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)。

3 見習(xí)形式多元化

傳統(tǒng)帶教模式以老師講授為主，實習(xí)往往流于形式，不適合臨床啟蒙實習(xí)。早期接觸臨床的學(xué)習(xí)無固定的模式可循，也沒有定量的課業(yè)考核要求和標(biāo)準(zhǔn)，在我校的學(xué)習(xí)周期一般是每學(xué)年12學(xué)時。如何為基礎(chǔ)幾乎為零的醫(yī)學(xué)生在如此短的時間內(nèi)提供對正確的醫(yī)學(xué)專業(yè)印象，甚至提供一定的學(xué)習(xí)思路和方法，是擺在帶教老師面前的一項難題[3]。我們要在客觀條件允許的情況下盡可能多地讓醫(yī)學(xué)生參與或參觀具體的診療活動中，因此，必須采用多元化的見習(xí)形式，調(diào)動學(xué)生的積極性，才能培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣。

俗話說“授人以魚不如授人以漁”“教師學(xué)生角色互換”是一種培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的好方法[11]。在每次見習(xí)前，可提前布置實習(xí)任務(wù)，學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館查閱資料進(jìn)行“備課”；見習(xí)過程中，先讓學(xué)生講，老師一邊聽一邊從旁指導(dǎo)、糾正并總結(jié)、擴(kuò)展，引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，開闊視野，以促進(jìn)學(xué)習(xí)效果。布置實習(xí)任務(wù)的時候，帶教老師可以通過微信推送比較專業(yè)的公眾號，讓他們在課外自由學(xué)習(xí)。另外，還可以介紹本院醫(yī)學(xué)各科室和圖書館的一些活動及近期開展的講座，鼓勵學(xué)生積極參加，學(xué)習(xí)一些查閱文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)資源的常用方法。

具體帶教的時候，推薦采用以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）和以病例為基礎(chǔ)（case-based learning，CBL）的方法進(jìn)行帶教，并在每一次見習(xí)結(jié)束的時候完成實習(xí)日志，要求不少于12 個學(xué)時。PBL 及CBL 相結(jié)合的實踐教學(xué)法，可提高學(xué)生理論聯(lián)系臨床實踐的能力，具有真實、客觀、針對性強的特點，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[12]。同時，也可將師生角色互換教學(xué)法與PBL 教學(xué)法相結(jié)合，一方面通過師生角色互換讓學(xué)生通過“教”而學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、檢索文獻(xiàn)、合作交流等能力，使學(xué)生“教學(xué)相長”，達(dá)到鞏固所學(xué)知識、提高知識系統(tǒng)性和深刻性的作用[13]；另一方面，也有助于PBL 教學(xué)時順利地選擇和分析信息，再由此獲得知識，可彌補傳統(tǒng)PBL 教學(xué)法對學(xué)生水平的高要求和知識欠缺系統(tǒng)性、全面性的不足。各教研室可結(jié)合本?？频牡湫筒±虒W(xué)庫，就疾病的發(fā)病機制和治療方式結(jié)合學(xué)生所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行講解并提問，鼓勵學(xué)生思考，為后期臨床專業(yè)課程的學(xué)習(xí)和畢業(yè)實習(xí)創(chuàng)造更為輕松、便捷的條件。

總之，“早期接觸臨床”已成為高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的重要趨勢[14]。雖然大量實踐已經(jīng)表明[2，4-5，14-15]，臨床醫(yī)學(xué)本科生教育中以“早期接觸臨床”為核心的教學(xué)模式改革要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，但目前早期接觸臨床實習(xí)仍是我國醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)。在帶教過程中，我們應(yīng)將多樣化的教學(xué)內(nèi)容和多元化的教學(xué)方法相結(jié)合，有助于醫(yī)學(xué)生在早期接觸臨床實習(xí)中更深刻地掌握臨床醫(yī)學(xué)基本知識，從而養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣和方法，并進(jìn)一步激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強職業(yè)素養(yǎng)和社會使命感。