龍維英，趙煒祎，王海峰，王燕芳，韓雅君★

（1.四川省岳池縣人民醫(yī)院，四川 岳池 638300；2.內蒙古醫(yī)科大學研究生學院，內蒙古 呼和浩特 010059；3.內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學中心，內蒙古 呼和浩特 010017）

0 引言

心力衰竭是各種心臟疾病最終轉歸，表現(xiàn)為心室腔擴大、心肌收縮及舒張功能障礙，漸進性心功能減退、伴房性或室性心律失常、血栓栓塞和猝死[1]。據(jù)報道左心室血栓39%發(fā)生在非缺血性心肌病患者中，左心室血栓最令人擔憂的事件是2%～3%的患者發(fā)生腦、脾、腎等外周器官栓塞等嚴重后果。目前對心室血栓形成的治療尚無指南，我們報道1 例心肌病合并心室血栓、腎動脈栓塞經腎動脈腔內置管溶栓及抗凝治療后左心室血栓消失的案例。

1 病歷資料

患者，男，43 歲，主因“間斷活動后胸悶、氣短4 個月，加重10d”于2018.1.20 收入院。既往：飲酒史20 年，每天飲酒量≥50g，行冠脈造影無冠脈病變，臨床診斷“酒精性心肌病”。入院輔助檢查：NT-proBNP 4680ng/L。2018.01.23 心臟彩超EF47%、FS24%、左室舒張末期內徑65mm、左室收縮末期內徑50mm、左室后側壁近心尖處可見大小約28mm×27mm 高回聲團，呈分葉狀，隨心臟周期擺動。發(fā)現(xiàn)左心室血栓立后立即給予口服華法林（3mg/d）及低分子肝素（5000U/次，2 次/d）抗凝?；颊哂?018.01.25 晚9 時許突發(fā)右下腹劇烈疼痛，呈絞痛，伴大汗淋漓。2018.01.26 查腹部增強CT 提示右腎梗死，介入科行腎動脈造影顯示：右腎動脈主干清晰，三級以下腎動脈血管局部血栓形成，右腎中下區(qū)域灌注不良；左腎動脈造影未見異常，留置右腎動脈導管。此后每天尿激酶50 萬U 持續(xù)導管泵入，那屈肝素鈣4100IU/次、2 次/d 皮下注射共5d。患者術后第1 天右腎區(qū)疼痛緩解?；颊哂?018.01.31 日復查心臟彩超左心室附壁血栓消失，2018.02.1 日復查腎動脈造影，右腎區(qū)灌注良好并撤出溶栓導管，給予口服利伐沙班20mg/d 及抗心衰治療，病情好轉出院，隨訪患者狀態(tài)較好。

2 討論

LVT 形成是缺血性和非缺血性心臟收縮功能障礙的一種并發(fā)癥，既往報道急性心肌梗死發(fā)生LVT為7%～46%[2]，Maniwa N 等[3]對1850 名 首 次 診 斷AMI 患者進行臨床跟蹤隨訪5.4 年，進行全身栓塞發(fā)生率分析發(fā)現(xiàn)超聲心動圖、左心室造影或心臟磁共振成像診斷LVT92 例（5.0%），92 例LVT 患者中有15 例（16.3%）發(fā)生SE，1758 例無LVT 患者中有51 例（2.9%）發(fā)生SE，Kaplan-Meier 分析顯示LVT 組中SE 的發(fā)病率顯著升高（對數(shù)秩和檢驗，P＜0.001），多變量分析顯示LVT 是SE 的獨立預測因子。YASUTO U 等[4]對258 例患有心臟病的患者進行經皮心腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)78 例有LVT，不穩(wěn)定型心絞痛12.5%、急性心肌梗死45.2%、陳舊性心肌梗死23.2%、特發(fā)性急性心肌炎61.9%、特發(fā)性慢性心肌炎的44.3%、風濕性瓣膜病的33.3%、特發(fā)性擴張型心肌病8.0%、特發(fā)性肥厚型心肌病25.7%，LVT 形成在各種心臟疾病發(fā)病率較高。左心室射血分數(shù)每降低5%，卒中風險增加18%，Witt BJ 等[5]回顧分析慢性心力衰竭診斷后第1 年發(fā)生卒中的風險1.8%，5年時的卒中發(fā)病率增至最高4.74%。

LVT 形成病理生理學機制復雜，100 多年前德國病理學家Virchow 提出血栓形成三要素學說至今仍被廣為接受，嚴重心室收縮功能障礙時心室血液淤滯易形成血栓；嚴重心力衰竭致各臟器灌注不足，長時間的缺血缺氧導致血管內皮損傷和各種凝血級聯(lián)的激活；急性心肌梗塞患者表現(xiàn)出高凝狀態(tài)，促凝血物質濃度增加，包括凝血酶原，纖維蛋白原、纖維蛋白肽A 和血管性血友病因子等增多，纖維溶解系統(tǒng)異常，如D-二聚體以及纖溶酶原激活物抑制物（PAI）-1 水平升高；血小板激活，如vWF 因子、細胞間黏附分血小板因子4、P 選擇素及血栓素A2水平明顯升高等，尤其是左心室大面積梗死導致室壁運動異常或室壁瘤的形成為左心室血栓形成提供條件。這些綜合因素導致LVT 的發(fā)生。

左心室LVT 發(fā)生后外周器官栓塞風險高，一旦發(fā)生應立即抗凝治療，目前LVT 的治療沒有可以參考的指南，多借鑒2012 年美國胸科醫(yī)師學會抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南及2014 AHA/ACC/HRS 美國心房顫動患者管理指南進行抗凝治療，使用維生素K 拮抗劑（VKA）及新型口服抗凝劑（NOAC）治療，AHA 指南推薦VKA 在AMI 后LVT 患者至少應用3～6個月抗凝，如有栓塞高風險且出血風險低的患者無限期使用VKA。華法林雖然有效降低了與LVT 相關的全身栓塞的發(fā)生率，但其治療有一定局限性，包括治療窗口窄，需要頻繁實驗室檢測，控制INR 于2～3，以及食物和藥物的相互作用，這在所有患者中不可能都堅持使用。新型口服抗凝藥物是替代華法林優(yōu)選藥物之一。目前只有少數(shù)研究報道了NOAC 治療LVT 的療效，Yassin AS[6]等回顧了目前利伐沙班治療左心室血栓文獻報道，15 例患者接受利伐沙班治療LVT，其中急性冠脈綜合征患者7 例，房顫患者2 例，惡性腫瘤患者2 例，惡性腫瘤并非ST 段抬高心肌梗死1 例，11 例連續(xù)使用伐沙班治療的患者血栓完全消失，1 例治療失敗，1 例血栓減少40%，2例失訪。目前NOAC 治療LVT 經驗大多數(shù)為病例報告，缺乏更多的隨機臨床試驗數(shù)據(jù)。

本病例報告患者因酒精性心肌病合并LVT 形成，低分子肝素及華法林抗凝治療過程中出現(xiàn)右腎動脈栓塞，在治療右腎動脈栓塞使用尿激酶腔內置管溶栓（2.2 萬U/h 微泵泵入）聯(lián)合低分子肝素抗凝過程中，右腎動脈灌注改善，同時發(fā)現(xiàn)左心室血栓消失。使我們聯(lián)想到對左心室血栓采用溶栓及抗凝治療是可以選擇的治療方式，可能減少抗血栓治療時間，既減少血栓栓塞風險，也減少長期口服抗凝藥物出血風險[7]。溶栓所需的時間2～8d，治療期間LVT 完全消失8 例，2 例終止治療1 周后血栓完全消失，4例血栓部分溶解，2 例無效。分析溶栓成功的決定因素包括血栓形成時間在4 周內、心功能狀態(tài)（心功能好溶栓成功率高）、室壁瘤部位（心尖部室壁瘤溶栓效果差）[8]。出血風險相對較低時，抗凝基礎上積極的尿激酶溶栓治療將有利于提高血栓溶解率和降低靜脈血栓后遺癥發(fā)生率，療效明顯優(yōu)于單純抗凝治療[9]。目前尿激酶在急性肺動脈栓塞序貫溶栓、聯(lián)合低分子肝素、華法林抗凝治療總體有效率較高[10]。目前左心室血栓溶栓治療僅限于個案病例報道，缺乏隨機對照試驗研究數(shù)據(jù)。

3 結論

左心室血栓形成是發(fā)生全身栓塞的高危人群，一經發(fā)現(xiàn)立即啟動規(guī)范抗凝治療，左心室血栓形成嘗試小劑量尿激酶溶栓聯(lián)合低分子肝素抗凝治療，血栓溶解時間快，減少栓塞幾率，減少出血風險，是值得臨床嘗試的治療方法。借鑒外周血管血栓治療成功的經驗，尿激酶溶栓聯(lián)合低分子肝素抗凝治療安全有效。