王志強

【摘要】 目的 探討肺炎克雷伯桿菌肺炎的CT表現(xiàn)及特征。方法 回顧性分析81例經(jīng)臨床及微生物學(xué)確診的肺炎克雷伯桿菌肺炎患者的臨床資料及CT掃描資料， 包括基礎(chǔ)病史、病灶部位、分布、形態(tài)特征以及治療后隨訪情況等。結(jié)果 81例患者中， 病變發(fā)生部位、分布情況：病變位于右肺31例， 其中右肺上葉者16例， 右肺下葉者8例， 累及右肺中上葉者7例;位于左肺28例， 其中左肺上葉13例， 左肺下葉15例;位于雙肺者22例。病變沿支氣管血管束分布36例， 葉段分布25例， 隨機分布11例， 外周分布9例。形態(tài)特征：實變影36例（44.4%）， 小葉中心結(jié)節(jié)14例（17.3%）， 結(jié)節(jié)影38例（46.9%）， 磨玻璃密度影17例（21.0%）， 暈征26例（32.1%）， 支氣管充氣征31例（38.3%）， 空洞17例（21.0%）， 氣囊7例（8.6%）， 葉間裂膨出征4例（4.9%）， 網(wǎng)狀影2例（2.5%）， 反暈征2例（2.5%）， 滋養(yǎng)血管征4例（4.9%）， 胸腔積液36例（44.4%）。81例患者， 在上述病變中未見單獨存在， 均為≥2種病變同時存在。主要分為以下幾種形式：斑片實變影、結(jié)節(jié)影、暈征、病變沿支氣管血管束走行41例;肺實變、空洞、支氣管充氣征32例;斑片楔形實變、結(jié)節(jié)、空洞及滋養(yǎng)血管征4例;合并肝膿腫4例。81例患者中56例完成隨訪， 其中51例患者動態(tài)CT表現(xiàn)可見病灶吸收好轉(zhuǎn)， 5例患者病情進展致死亡。結(jié)論 肺炎克雷伯桿菌肺炎的CT表現(xiàn)具有一定特點， 結(jié)合其他臨床資料， 可提高對肺炎克雷伯桿菌肺炎的診斷水平。

【關(guān)鍵詞】 肺炎克雷伯桿菌肺炎;體層攝影術(shù);X線計算機

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.36.016

克雷伯菌是德國物理學(xué)家E·Friedlande于1882年首先描述， 為革蘭染色陰性的粗短桿菌， 屬腸桿菌科， 共有7個菌種。肺炎克雷伯桿菌是醫(yī)院感染最常見的病原菌之一， 近年來多傾向于其耐藥性臨床研究[1]， 而對肺炎克雷伯桿菌肺炎影像學(xué)征象分析報道較少。本次研究收集本院81例經(jīng)微生物學(xué)和臨床證實為肺炎克雷伯桿菌肺炎的臨床資料及CT掃描資料， 總結(jié)該病的CT表現(xiàn)特點， 為臨床治療提供影像學(xué)診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析81例經(jīng)臨床及微生物學(xué)確診的肺炎克雷伯桿菌肺炎患者的臨床資料及CT掃描資料， 其中男56例， 女25例;年齡21～94歲， 平均年齡62.8歲;患者以高熱、胸痛、咳嗽及咳粘稠痰入院者49例， 以其他原因如不明原因發(fā)熱、冠心病等入院者32例;既往有腫瘤病史者21例， 既往有糖尿病史者16例， 既往有慢性支氣管炎、肺氣腫病史者37例;臨床表現(xiàn)高熱者37例， 血常規(guī)白細胞、白細胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等指標(biāo)≥1項增高者56例;患者均經(jīng)過痰培養(yǎng)證實為肺炎克雷伯桿菌感染。

1. 2 方法 采用東芝Aquilion128層CT機， 掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV， 管電流250 mA， 層厚5 mm， 重建層厚1 mm， 層間隔1 mm， 并對圖像進行多平面重組。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察分析81例患者的CT表現(xiàn)及特征， 由2名主治醫(yī)師以上的影像診斷醫(yī)師對病變部位、分布、形態(tài)及治療后隨訪情況進行記錄分析。

2 結(jié)果

2. 1 病變發(fā)生部位、分布情況 81例患者中， 病變位于右肺31例， 其中右肺上葉者16例， 右肺下葉者8例， 累及右肺中上葉者7例;位于左肺28例， 其中左肺上葉13例， 左肺下葉15例;位于雙肺者22例。病變沿支氣管血管束分布36例（見圖1）， 葉段分布25例， 隨機分布11例， 外周分布9例。

2. 2 病變發(fā)生形態(tài)特征分類情況 81例患者中， ①實變影：36例（44.4%）， 表現(xiàn)一個肺葉或段的高密度影， 密度可均勻或不均勻;②小葉中心結(jié)節(jié)：14例（17.3%）， 距胸膜面或小葉間隔>2 mm病灶;③結(jié)節(jié)影：38例（46.9%）， 常表現(xiàn)為直徑1～3 cm大結(jié)節(jié);④磨玻璃密度影：17例（21.0%）， 表現(xiàn)為密度略增高， 血管結(jié)構(gòu)仍可顯示（見圖2）;⑤暈征：26例（32.1%）， 一種磨玻璃密度影在結(jié)節(jié)周圍表現(xiàn)（見圖3）;⑥支氣管充氣征：31例（38.3%）， 實變區(qū)見含氣支氣管影（示例圖見圖4）;⑦空洞：17例（21.0%）， 見于肺實變病灶中， 常表現(xiàn)為厚壁空洞（見圖5， 圖6）， 15例（18.5%）空洞內(nèi)見液平;⑧氣囊：7例（8.6%）， 表現(xiàn)為薄壁空腔樣改變;⑨葉間裂膨出征：4例（4.9%）， 常表現(xiàn)為右肺上葉后段實變影， 斜裂下垂后突， 局部斜裂后突表現(xiàn)為“鐘乳石”征（見圖7）;⑩網(wǎng)狀影：2例（2.5%）， 小葉間隔增厚呈網(wǎng)狀（見圖8）;反暈征：2例（2.5%）， 表現(xiàn)局灶類圓形磨玻璃影周圍實變環(huán)（見圖9）;滋養(yǎng)血管征：4例（4.9%）， 表現(xiàn)一條清晰的血管影進入結(jié)節(jié)或楔形陰影內(nèi)， 動脈血管圍繞結(jié)節(jié)走行， 在結(jié)節(jié)內(nèi)穿行的是肺靜脈（見圖10）;胸腔積液：36例（44.4%）， 表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)游離性胸腔積液（見圖5， 圖6）。

2. 3 各種肺部病變單獨及合并存在情況 81例患者， 在上述病變中未見單獨存在， 均為≥2種病變同時存在。主要分為以下幾種形式：斑片實變影、結(jié)節(jié)影、暈征、病變沿支氣管血管束走行41例;肺實變、空洞、支氣管充氣征32例;斑片楔形實變、結(jié)節(jié)、空洞及滋養(yǎng)血管征4例;合并肝膿腫4例。

2. 4 56例患者治療后隨訪的動態(tài)CT表現(xiàn) 81例患者中

56例完成隨訪， 其中51例患者動態(tài)CT表現(xiàn)可見病灶吸收好轉(zhuǎn)， 5例患者病情進展致死亡。

3 討論

3. 1 肺炎克雷伯桿菌屬于腸桿菌克雷伯菌屬， 是兼性厭氧菌和重要條件致病菌， 可在全身各部位發(fā)生感染， 占醫(yī)院獲得性感染和社區(qū)獲得性感染致病菌的5%和30%[2]?；颊呒毙云鸩”憩F(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳磚紅色痰， 痰液粘稠， 可帶血， 不易咳出。有時可有血絲痰和鐵銹色痰。肺炎克雷伯桿菌可以產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）， 也是肺炎克雷伯桿菌耐藥的重要原因之一。臨床誘發(fā)因素包括長期酗酒、吸煙、有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、機械通氣、糖尿病、腫瘤等其他慢性病史， 肺炎克雷伯桿菌肺炎并發(fā)癥和死亡率均較高， 細菌培養(yǎng)試驗陽性是診斷克雷伯桿菌肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。然而初診患者常常由于微生物學(xué)檢查尚未匯報以及匯報陰性延誤治療， 因此正確認(rèn)識分析肺炎克雷伯桿菌肺炎CT征象， 為臨床提供病原學(xué)診斷傾向， 為指導(dǎo)科學(xué)合理選擇抗生素提供診斷依據(jù)。

3. 2 肺炎克雷伯桿菌肺炎CT表現(xiàn)特點， 本組影像學(xué)表現(xiàn)可分為3型：①支氣管肺炎型：沿支氣管血管束走行的斑片、結(jié)節(jié)影， 類似支氣管肺炎， 但以結(jié)節(jié)表現(xiàn)為主， 結(jié)節(jié)多邊緣清楚， 中心密度稍高， 邊緣較淡， 可見暈征。本組41例表現(xiàn)為支氣管肺炎型， 臨床癥狀相對較輕， 常常見于肺炎克雷伯桿菌感染的早期。②片狀實變型：發(fā)生機制是吸入的微生物進入肺泡后， 細菌損傷肺泡壁引起局部炎癥和進展性實變， 常表現(xiàn)為磨玻璃密度影、小葉間隔增厚、網(wǎng)狀影， 大片狀實變影， 可見支氣管充氣征， 邊界模糊。急性肺炎克雷伯桿菌肺炎發(fā)展較快， 產(chǎn)生大量炎性滲出物， 滲出物粘稠而重， 導(dǎo)致肺葉的膨脹并引起葉間裂的膨出， 葉間裂下墜， 局部因為向后突出而形成典型的“鐘乳石”征。本組32例可見片狀實變， 常常見于肺炎克雷伯桿菌感染的進展期;4例表現(xiàn)“鐘乳石”征或葉間裂的膨出， 可能與CT檢查前使用抗生素治療有關(guān)。相關(guān)文獻報道[3]肺炎克雷伯桿菌肺炎也可跨葉間裂生長， 甚至肺炎鏈球菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎、肺結(jié)核、淋巴瘤、肺癌等也可以導(dǎo)致葉間裂下墜， 但結(jié)合臨床及實驗室檢查， 葉間裂膨出或“鐘乳石”征仍然是肺炎克雷伯桿菌肺炎特征性的CT表現(xiàn)。③膿腫形成型：片狀實變期常常短期內(nèi)形成空洞， 洞壁多較光滑， 空洞內(nèi)見液平。肺炎克雷伯桿菌在肺泡內(nèi)大量繁殖， 常引起肺泡壁和肺組織壞死、液化， 病變內(nèi)可有不規(guī)則透亮區(qū)， 形成單個或多發(fā)性膿腫和空洞， 侵及胸膜時可引起胸腔積液， 甚至膿胸。本組17例見空洞， 臨床癥狀較重。④膿毒血癥、肝膿腫形成 ：本組4例膿毒血癥表現(xiàn)雙肺外周分布、多發(fā)、楔狀、結(jié)節(jié)、空洞、滋養(yǎng)血管征。與龍騰河等[4]報道膿毒性肺栓塞“四多一少”CT特點相符， 即多形性、多發(fā)性、多分布外周、易變形、少融合。合并肝膿腫多提示肺炎克雷伯桿菌感染[5-8]。⑤慢性期：部分急性患者病灶僅部分消散， 進展為慢性期， 伴空洞形成和痰培養(yǎng)持續(xù)陽性， 影像學(xué)可見纖維條索， 與肺結(jié)核相似。本組治療后隨訪16例表現(xiàn)為慢性期。

3. 3 鑒別診斷：肺炎克雷伯桿菌肺炎應(yīng)與肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支原體肺炎、肺炎型肺癌、肉芽腫性血管炎等相鑒別。肺炎雙球菌肺炎多引起大葉性實變， 病變邊界模糊， 壞死液化少見， 一般不形成空洞， 局部葉間裂膨出形成“鐘乳石”征少見;金黃色葡萄球菌可見兒童及老年人， 沿支氣管血管束分布， 可形成肺氣囊并具有游走性是其特征性表現(xiàn)， 后部病變較前部多， 但血源性金黃色葡萄球菌引起膿毒血癥與高毒力肺炎克雷伯桿菌引起肺栓塞很難鑒別， 最后確診仍然依靠病原學(xué)檢查;肺炎支原體肺炎常常見于女性及兒童， 一般無壞死和空洞， 血清冷凝集試驗陽性具有診斷價值;肺炎型肺癌多可見肺葉、肺段實變及磨玻璃密度影， 實變內(nèi)多見枯樹枝征;肉芽腫性多血管炎結(jié)節(jié)、空洞常見， 但一般多器官受累， 病變游走性為其特征性表現(xiàn)。

綜上所述， 肺炎克雷伯桿菌肺炎的CT表現(xiàn)具有一定特點， 結(jié)合其他臨床資料， 可提高對肺炎克雷伯桿菌肺炎的診斷水平。

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[收稿日期：2019-09-08]