李俊毅 孔賞 馬虎升

【摘 要】 肱骨外上髁炎臨床常采用保守療法治療，中醫(yī)外治法有多重優(yōu)勢(shì)，探討更加有效的治療途徑及方法對(duì)提高本病的診療效率有重要意義。綜述近些年中醫(yī)外治法治療肱骨外上髁炎的研究現(xiàn)狀，并對(duì)現(xiàn)存治療方法提出總結(jié)和展望，為肱骨外上髁炎診療提供更多思路和方法。

【關(guān)鍵詞】 肱骨外上髁炎;中藥外治法;保守治療;綜述

肱骨外上髁炎又稱“網(wǎng)球肘”“肘外側(cè)疼痛綜合征”，是由肱骨外上髁附著肌腱及軟組織慢性損傷而致，患者長(zhǎng)期前臂旋前、屈肘，反復(fù)機(jī)械運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌腱勞損，若遷延失治則出現(xiàn)局部粘連瘢痕形成，屬于退行性、炎癥性病變[1]。本病臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。肱骨外上髁是多個(gè)肌腱的附著點(diǎn)，包括橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、小指伸肌，因此該區(qū)域容易受牽拉。本病常發(fā)病于反復(fù)高強(qiáng)度作業(yè)的手工勞動(dòng)者，如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、打字員等。

本病屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”“痹證”范疇，多由氣血虧虛、勞損外傷、外感風(fēng)寒濕邪引起局部氣血凝滯，筋脈受阻，病理因素為寒、瘀、濕，中醫(yī)外治法治療本病優(yōu)勢(shì)顯著，包括針灸、推拿手法、中藥外敷、中藥熏洗、耳穴療法、放血療法、穴位埋線等，因其費(fèi)用低、不良反應(yīng)少、安全性高，患者易于接受而應(yīng)用廣泛。西藥治療常采用非甾體抗炎藥及封閉注射等療法，不良反應(yīng)大，不宜長(zhǎng)期使用。因此，中藥保守治療在本病中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯。本文結(jié)合近5年的文獻(xiàn)將肱骨外上髁炎中醫(yī)外治療法綜述如下。

1 針 灸

1.1 毫針刺法 針灸治療肱骨外上髁炎時(shí)多選用肘部和前臂穴位，即近處選穴，能夠散瘀止痛，調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，消散局部瘀腫，抑制炎癥反應(yīng)。依據(jù)選穴規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，常用穴位為阿是穴、手三里、曲池、合谷、外關(guān)、肘髎、尺澤[2]。劉國(guó)忠[3]用密集針毫針針刺法以痛點(diǎn)為中心直刺或斜刺20～100針治療肱骨外上髁炎，針距0.3～2 cm，盡可能密集刺入，不行針，2～3 d 1次，2～3次為1個(gè)療程。該法提高了針刺的密度，又集中于病變部位，能夠有效消除炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，松解痙攣，與普通針刺相比能夠縮短療程，與銀質(zhì)針相比能減小治療時(shí)的疼痛感，對(duì)神經(jīng)和血管的損傷較小。傍針刺法是在傳統(tǒng)針?lè)ɑA(chǔ)上，在針刺穴位旁開(kāi)0.5寸斜刺一針，多用于日久不愈的痹證，能更好地激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，抑制局部炎癥反應(yīng)，消退水腫而達(dá)到止痛的目的。周有峰等[4]比較普通針刺與傍針刺法治療肱骨外上髁炎發(fā)現(xiàn)，傍針治療效果優(yōu)于普通針刺，且減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高臨床的療效。

1.2 溫針治療 溫針是在針刺的基礎(chǔ)上借助熱力散布至局部，傳統(tǒng)常借以艾柱燃燒之熱力，現(xiàn)代應(yīng)用多種辦法加熱針身，使溫度可控，提高了安全性，溫?zé)嵝?yīng)作用于患處能有效溫通經(jīng)脈，特別適用于寒濕壅滯經(jīng)絡(luò)病證。內(nèi)熱針是利用內(nèi)熱針治療儀將針刺入穴位，相比溫針灸而言其溫度可控，溫?zé)嵝?yīng)持久，身長(zhǎng)且粗，能更好地松解局部軟組織，更易控制，安全簡(jiǎn)便。陳雙平等[5]采用內(nèi)熱針在肱骨外上髁點(diǎn)及上下左右1 cm處各置一內(nèi)熱針，60°進(jìn)針直至骨面，42 ℃恒溫加熱20 min，對(duì)照組用西藥醋酸曲安奈德和質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的鹽酸利多卡因混合封閉治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率及視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。陳艷紅等[6]對(duì)比內(nèi)熱針和電針治療肱骨外上髁炎的療效，內(nèi)熱針選取治療點(diǎn)和肌肉附著點(diǎn)密集針刺，電針選取曲池、肘勞穴及治療點(diǎn)，治療后內(nèi)熱針組總有效率為94.12%，電針組總有效率為73.53%，內(nèi)熱針組VAS評(píng)分及握力指數(shù)、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分也明顯優(yōu)于電針組?；疳樖菍⑨樉呒訜岷蟠倘腚蜓ǎ瑹嵝?yīng)借助針具到達(dá)機(jī)體，溫通經(jīng)脈作用力大于普通針刺?？子畹萚7]發(fā)現(xiàn)，采用火針治療肱骨外上髁炎能有效改善患者VAS評(píng)分、肘部壓痛積分。王秀艷等[8]采用松解針?biāo)山鈹伩s的肌腱和筋膜，配合溫針灸使熱量通過(guò)針體到達(dá)局部病所，溫通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部微循環(huán)，相比對(duì)照組僅用手法治療總有效率高、復(fù)發(fā)率低。

1.3 浮針療法 浮針療法是符仲華教授首創(chuàng)的新型療法，以浮針為工具，于皮下疏松結(jié)締組織層行掃散動(dòng)作，針刺較淺，故為浮針療法[9]。浮針對(duì)于軟組織損傷療效顯著，針體到達(dá)結(jié)締組織層施掃散運(yùn)動(dòng)，可以刺激神經(jīng)末梢，促進(jìn)局部血液及淋巴循環(huán)，加快炎性組織修復(fù)。李新偉等[10]采用浮針從肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)即壓痛點(diǎn)下方3～5 cm呈15°～25°進(jìn)針，調(diào)整針體至皮下，針尖指向壓痛點(diǎn)做掃散運(yùn)動(dòng)，具體操作為：以拇指和中指為支點(diǎn)，手握針座，左右搖擺，使針體做扇形運(yùn)動(dòng)，幅度20°～30°，每分鐘100次左右，每次2 min。該法與普通針灸組比較，VAS評(píng)分降低，日常生活能力評(píng)分增高，治療總有效率也明顯高于針灸組。浮針治療肱骨外上髁炎的重點(diǎn)是運(yùn)用掃散動(dòng)作[11]。掃散動(dòng)作區(qū)別于其他療法的特色為其針體作用于局部淺筋膜，能增加針刺的刺激量，從皮下直接作用于軟組織，其松解力度常大于普通針刺，能有效松解粘連，更好地發(fā)揮治療作用[12-13]。羅鈺瑩等[14]認(rèn)為，肱骨外上髁炎病變范圍小且淺，皮下施針可以疏松結(jié)締組織，緩解局部肌肉痙攣，既祛除寒邪又避免針刺過(guò)深，配合電針促進(jìn)人體內(nèi)啡肽生成，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。

痹證是針灸的優(yōu)勢(shì)病種，無(wú)論是單純針刺、加熱針體，還是運(yùn)用各種手法都能起到很好的疏散經(jīng)絡(luò)、除痹止痛功效，治療原則主張“以痛為腧”，肱骨外上髁炎有明顯的疼痛結(jié)節(jié)點(diǎn)，針灸該處能起到事半功倍的療效。

1.4 針 刀 針刀是將針刺與現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合，損傷小，受環(huán)境和條件限制少，能有效松解粘連軟組織，緩解局部炎癥，療效迅速。王博等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)封閉療法相比，針刀療法治療肱骨外上髁炎能有效改善VAS評(píng)分，緩解疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。陳紅根[16]用針刀在尋找正阿是穴的基礎(chǔ)上尋找反阿是穴，即病灶以外的壓痛點(diǎn)，其分布也有一定的規(guī)律性，找到反阿是穴用針刀松解，效果優(yōu)于僅在阿是穴處治療。針刀治療能較為徹底地發(fā)揮松解作用，但有一定創(chuàng)傷性，操作仍需進(jìn)一步規(guī)范，必須嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行。由于肱骨外上髁肌腱附著點(diǎn)多，神經(jīng)血管走形復(fù)雜，因此操作時(shí)切忌暴力，于超聲等設(shè)備引導(dǎo)下治療能提高針刀治療的安全性。

2 手 法

手法能夠舒筋活絡(luò)，松解粘連滑囊及韌帶組織，減輕筋膜牽拉，改善血液循環(huán)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)。劉德江等[17]將200例肱骨外上髁炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組100例。治療組采用四步按摩法加沖擊波治療，四步按摩采用局部按揉、循筋按揉彈撥法、運(yùn)腕肘關(guān)節(jié)法、上肢搓法，對(duì)照組僅采用沖擊波治療。結(jié)果治療組總有效率為96%，對(duì)照組總有效率為63%。手法與溫針灸結(jié)合既發(fā)揮溫針的溫通作用，又結(jié)合手法的理筋效果，可以更好地舒筋活絡(luò)、抗炎鎮(zhèn)痛。譚燕泉等[18]研究表明，溫針灸結(jié)合推拿手法包括按法、揉法、擦法和搖法，比單純溫針灸治療肱骨外上髁炎療效顯著，提示臨床應(yīng)當(dāng)聯(lián)合多種方法治療，可提高療效，盡可能減小患者痛苦。裴建中等[19]認(rèn)為，肱骨外上髁炎由于血不養(yǎng)筋，氣血瘀滯，不榮則痛，推拿法治療標(biāo)本兼顧，手法沿手三陽(yáng)筋經(jīng)循行部位治療，穴位為主，筋經(jīng)循行部位為輔，點(diǎn)線結(jié)合治療，選取尺澤、手三里、曲池等穴位為肌肉的起止點(diǎn)，直接作用于病變部位。督脈主一身陽(yáng)經(jīng)，督脈受損會(huì)影響手陽(yáng)明筋經(jīng)的調(diào)節(jié)，頸椎是督脈上段，調(diào)理頸椎利于疏通手陽(yáng)明經(jīng)，而手陽(yáng)明經(jīng)循行“肘外廉”處即肱骨外上髁。毛雄偉等[20]采用兩步推拿法治療肱骨外上髁炎，先做頸部推拿，再做肘部推拿，遠(yuǎn)近結(jié)合，標(biāo)本兼顧。推拿手法治療禁忌較少，但操作要由輕到重，堅(jiān)持適度原則，巧用力道，勿用蠻力。

3 外 敷

中藥外敷可將藥物經(jīng)皮直接滲透于局部病灶，起到活血通經(jīng)的作用;可松解軟組織粘連，經(jīng)透皮吸收藥效發(fā)揮更快，且適應(yīng)證廣泛;臨床中除少數(shù)皮膚過(guò)敏外幾乎沒(méi)有禁忌證。秦瑋等[21]給予治療組中藥熱敷加局部封閉治療肱骨外上髁炎，對(duì)照組局部封閉治療，熱敷藥物包括伸筋草、黃丹、牛膝、艾葉、秦艽、川續(xù)斷、川烏、紅花、白附子、樟腦等。將藥物用醋拌勻，加蔥白于蒸鍋內(nèi)蒸10～15 min后外敷患處60～90 min，每日2次，7 d為1個(gè)療程。諸藥舒筋止痛、化瘀通絡(luò)，相比西藥而言不良反應(yīng)小，適合長(zhǎng)期應(yīng)用。宋瑞軍等[22]將中藥伸筋草、透骨草、川芎、紅花、乳香、沒(méi)藥、雞血藤、川烏、牛膝、桑寄生等藥物放入藥袋，浸濕后蒸熱敷于肘部，持續(xù)20～30 min，使用過(guò)程中應(yīng)注意防止?fàn)C傷。中藥穴位外敷可以通過(guò)透皮吸收直接作用于穴位，避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，不良反應(yīng)小。李敏[23]采用中藥金黃散（大黃、姜黃、黃柏、厚樸、蒼術(shù)等）穴位貼敷6～8 h聯(lián)合紅外線照射20～30 min治療肱骨外上髁炎，其療效優(yōu)于雙氯芬酸鈉凝膠外敷治療。荊警提等[24]用三七散（三七、當(dāng)歸、川芎、兒茶、乳香、沒(méi)藥、龍骨、川續(xù)斷、自然銅等）外敷，三七有止血活血祛瘀的功效，且止血不留瘀，藥物經(jīng)皮膚滲入病灶，能擴(kuò)張局部血管、促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收。

4 熏 洗

熏洗是通過(guò)藥物蒸汽將熱量經(jīng)皮滲透至皮下達(dá)到治療作用，肱骨外上髁炎外洗之藥根據(jù)寒、瘀、濕3種病理因素，分別辨證選用溫經(jīng)散寒藥、活血祛瘀藥及祛濕藥，溫經(jīng)散寒藥選用細(xì)辛、艾葉、附子、干姜等;活血祛瘀藥選用乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)之類;祛濕類藥物可選用祛風(fēng)濕之獨(dú)活、威靈仙、徐長(zhǎng)卿、桑枝等，芳香燥濕之藿香、佩蘭，苦燥之蒼術(shù)、厚樸，利水滲濕之萹蓄、茯苓等[25]。范世聞等[26]用艾葉散熏洗治療，藥用艾葉、黃連、羌活、威靈仙、木香、當(dāng)歸、干姜等，溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，適用于“得溫好轉(zhuǎn)”的寒性肱骨外上髁炎。中藥熏蒸兼具藥物療法和熱療的雙重功效，可以擴(kuò)張血管、溫?zé)峋植?、改善肘部微循環(huán)。劉清秀等[27]用上肢洗傷方配合沖擊波治療74例患者，總有效率為93.24%。藥物熏洗治療方法臨床簡(jiǎn)便易行，易被患者接受，但止痛效果較慢。熏洗治療對(duì)遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的肱骨外上髁炎效果更佳，且適當(dāng)延長(zhǎng)療程不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，安全性高。

5 耳 穴

耳穴療法是針灸學(xué)的分支，具有良好的止痛效果。耳穴治療作用于腦干部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可以激發(fā)痛覺(jué)感受器，提高痛閾，從而起到鎮(zhèn)痛作用;并可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能和體內(nèi)激素水平;操作時(shí)隨手按壓即可，簡(jiǎn)便易行[28]。張如祥等[29]采用耳穴貼壓加針灸治療肱骨外上髁炎，取肘、神門、腎上腺、腎、肝、內(nèi)分泌每日按壓5～6次，3～5 d更換1次，該法相比單純采用針灸治療無(wú)不良反應(yīng)且療效持久。曹蓮瑛等[30]選取肘、神門、皮質(zhì)下、交感、肝、腎等穴，以王不留行籽行耳穴壓丸每穴30～60次，局部發(fā)熱為度，配合艾灸肱骨外上髁處，其療效優(yōu)于雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外敷治療。

6 放血療法

肱骨外上髁炎因長(zhǎng)期勞損導(dǎo)致筋脈阻滯，瘀血內(nèi)停，根據(jù)“宛陳則除之”的治療原則，常采用放血療法清除瘀血，疏通經(jīng)絡(luò)，局部放血能使病變部位祛瘀生新，迅速緩解疼痛。寧國(guó)利等[31]選取肘部敏感的疼痛點(diǎn)及周圍旁開(kāi)0.3 cm上下左右各選取4個(gè)穴位，三棱針點(diǎn)刺拔罐放血配合艾灸治療肱骨外上髁炎。黃祖波等[32]的研究中，對(duì)照組和治療組均采用針刀治療，治療組在針刀治療基礎(chǔ)上采用耳穴放血治療，選取耳尖、肘，每次放血0.5～1 mL，每周1次，2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)月，結(jié)果表明，耳穴放血可提高疼痛緩解程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高臨床治愈率。

7 穴位埋線

穴位埋線是在穴位植入羊腸線作為一種異體蛋白對(duì)穴位產(chǎn)生持久的刺激，增強(qiáng)穴位敏感性的一種療法。羊腸線在體內(nèi)降解可達(dá)10余天，會(huì)持續(xù)對(duì)穴位產(chǎn)生刺激，彌補(bǔ)了普通針刺多次治療的不足[33]。楊坤鵬等[34]的研究中，治療組采用穴位埋線治療肱骨外上髁炎，選取曲池、手三里、阿是穴、陽(yáng)陵泉，將0.5 cm長(zhǎng)2-0號(hào)羊腸線放入埋線針管，置入穴位皮下，對(duì)照組采用利多卡因及曲安奈德封閉治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。穴位埋線對(duì)穴位的刺激更加持久，但所用針具較一般針具粗，為了放置線體針體為中空的套管，操作時(shí)創(chuàng)傷性大，患者痛苦，因此在臨床推廣中受一定限制。

8 討 論

對(duì)于肱骨外上髁炎的治療，選取合適的治療方案能為患者減少不必要的痛苦，降低醫(yī)療資源的浪費(fèi);采用多種方法結(jié)合，發(fā)揮各自方法的優(yōu)勢(shì)，能提高臨床治愈率。肱骨外上髁炎西醫(yī)治療包括手術(shù)和非手術(shù)療法，非手術(shù)療法包括功能鍛煉、理療、激素封閉注射，以及近些年研究較多的沖擊波療法和富血小板血漿注射治療，這些都是肱骨外上髁炎的有效治療手段，也有其自身的優(yōu)劣性。激素封閉治療只能在短期內(nèi)維持。體外沖擊波能夠促進(jìn)新生血管，長(zhǎng)期療效顯著;但治療需要沖擊波治療儀器，治療費(fèi)用也相對(duì)昂貴。富血小板血漿能夠激活組織自我修復(fù)，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于激素治療;但其制備復(fù)雜，也未形成高效穩(wěn)定的制備方法。中醫(yī)外治肱骨外上髁炎療效確切，臨床應(yīng)用廣泛，常多種方法聯(lián)合治療，前景廣闊，在臨床應(yīng)用中優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。目前，對(duì)于中醫(yī)外治肱骨外上髁炎的研究較少，質(zhì)量不高，觀察時(shí)間短，尚無(wú)統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，多以主觀疼痛感評(píng)價(jià)，因此難以評(píng)定治療方法的優(yōu)劣性。此外，中醫(yī)藥治療作用機(jī)制的研究也有不足之處。今后的研究應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，用分子生物學(xué)思路揭示其作用機(jī)制，用大數(shù)據(jù)科學(xué)驗(yàn)證治療方法的合理性，根據(jù)患者病情提供更優(yōu)化的治療方案，對(duì)提高本病的治療效率有重要意義。

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收稿日期：2019-05-19;修回日期：2019-07-02