陸 婷，蔡金花，王雪靜*

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

本科于2017年11月7日收治一例糖尿病腎病移植術后三年余并發(fā)小腸穿孔、下肢靜脈血栓、心功能衰竭、移植腎功能衰竭的病人，該病例臨床較為罕見，病情危重且治療復雜，這無疑加大了護理工作難度。經(jīng)過全科醫(yī)務人員的努力，通過對其密切觀察病情，積極配合搶救，預防感染，加強?？谱o理及心理護理等，使患者得到有效救治。經(jīng)過醫(yī)護人員的精心治療和護理，患者取得較好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下:

1 臨床資料

患者，男，62歲，因“小腸穿孔伴感染性腹膜炎”于2017年11月7日入院。4年前患者因糖尿病腎病于2014年1月在我院行同種異體腎移植術，術后恢復良好，此后門診定期隨訪?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病20余年，有房顫史。2017年10月患者出現(xiàn)全身多處病毒性皰疹，予增加強的松用量。11月7日下午患者無誘因出現(xiàn)臍周劇烈疼痛，至我院急診查全腹CT示腹腔散在游離氣體、腹腔盆腔積液，考慮消化道穿孔，遂收住入院，入院時全身散在皰疹已結痂。初步診斷：小腸穿孔。2017年11月8日急診全麻下行剖腹探查，術中見腹腔大量膿液，腸管表面散布膿苔，距離屈氏韌帶約20cm處小腸穿孔，直徑約0.8cm，予以小腸穿孔修補及腹腔沖洗引流術，術中一過性低血壓，術后轉(zhuǎn)綜合ICU予抗休克治療，遵醫(yī)囑下病危，術后留置腹腔引流管兩根，皮下引流管一根，尿管及胃腸減壓各一根。患者病情平穩(wěn)后于2017年11月10日轉(zhuǎn)入我科，因病情復雜，遵醫(yī)囑下病危，予補液、抗感染、抗排斥，保肝護胃、化痰抑酶等治療。后患者腹部癥狀好轉(zhuǎn)，于11月11日拔除胃管及皮下引流，11月14日拔除一根腹腔引流，11月19日停病危改病重，11月23日拔除另一根腹腔引流。11月24日出現(xiàn)腹部正中切口裂開，請普外科會診急診行腹壁切口裂開縫合術。為進一步靜脈治療，于11月24日在局麻下經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PeriPherally Inserted Central Catheter， PICC）。11月27日 出現(xiàn)右上肢腫脹，B超示右側(cè)鎖骨下靜脈、頭靜脈血栓形成，予以低分子肝素抗凝并拔除PICC。11月28日出現(xiàn)四肢水腫，伴胸悶氣喘、不能平臥，考慮心功能衰竭，予以連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal rePlacement theraPy，CRRT），即持續(xù)床邊血液透析脫水。因考慮病情危重，伴有移植腎功能衰竭，當前治療存在矛盾，與家屬充分溝通談話后，于12月8日急診下行移植腎動脈栓塞術。術后給予連續(xù)性血液凈化并逐漸過渡到普通血透治療。經(jīng)上述治療后患者病情逐漸穩(wěn)定，未再發(fā)生心衰，復查胸部CT明顯好轉(zhuǎn)，右上肢超聲示血栓較前減少，腹部傷口愈合情況尚可，可自行下床活動，于12月12日停病重，予12月19日安排出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

患者入院后感到恐懼，擔心預后，立即給予針對性心理指導，告知患者及家屬目前病情及小腸穿孔相關知識，做好解釋安慰工作，穩(wěn)定患者及家屬情緒，減輕其焦慮，積極配合相關術前準備[1]。

2.1.2 術前準備

協(xié)助醫(yī)生做好術前準備及檢查，進行備血、皮試，禁食禁飲，開放靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，進行腸外營養(yǎng)支持；協(xié)助患者半臥位，改善呼吸循環(huán)，局限炎癥；密切觀察患者生命體征、尿量、腹痛情況[1]。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察

①生命體征是評判循環(huán)容量的重要指標，患者術后從ICU轉(zhuǎn)入我科后，繼續(xù)使用心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測生命體征，注意觀察患者體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志及腹痛的變化。②保持胃管、皮下引流管、腹腔引流管及尿管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓，以免造成引流不暢，觀察引流液的顏色、性狀及量，定時擠壓引流管，防止堵塞。保持傷口敷料干燥，若敷料潮濕、脫落等及時通知醫(yī)生給予換藥。③每日進行抽血檢查，密切監(jiān)測患者電解質(zhì)及腎功能情況，同時準確記錄24小時出入量和每小時尿量，血壓和尿量是反映移植腎功能的直接指標，根據(jù)尿量給予患者補充液體。

2.2.2 血管活性藥物的應用及護理

患者有高血壓病史十年，此次入院前自服降壓藥，血壓控制較好，入院術后暫未使用降壓藥，在后續(xù)的治療中，患者因并發(fā)急性心力衰竭遵醫(yī)囑行床邊血液透析，減輕心臟負擔。由于每次需透出大量體液，導致患者在后期的住院透析過程中出現(xiàn)了低血壓，遵醫(yī)囑使用多巴胺持續(xù)靜脈泵入。多巴胺屬于血管活性藥物中的血管收縮藥，在使用此藥物時按照血管活性藥物使用原則進行安全用藥，使用微量注射泵嚴格控制多巴胺輸入的速度，嚴密監(jiān)測生命體征，床邊持續(xù)心電監(jiān)護，每半小時測量血壓，根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時調(diào)整多巴胺的輸入速度和濃度，將患者血壓收縮壓控制在130-140mmHg，舒張壓控制在80-90mmHg；單獨開放一條靜脈通路使用多巴胺，不與其他補液在同一通路；同時使用多種藥物時，注意藥物的配伍禁忌。

2.2.3 感染的預防及護理

感染是腎移植術后常見的并發(fā)癥，是導致移植腎失去功能的重要原因。因患者術后需服用免疫抑制劑，大量應用抗生素及激素，導致機體免疫力低下，極易誘發(fā)切口感染、口腔感染、上呼吸道感染等，因此對病房環(huán)境要求非常嚴格。為此本科專門設置一間隔離室，采用移動式紫外線照射消毒，所有物品均消毒處理，空氣凈化消毒器凈化空氣6次/d，給予患者口腔護理、匯含口泰漱口預防口腔感染3次/d，導尿管及引流管護理2次/d，切口換藥至少1次/d，若發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲出，及時向醫(yī)生報告并更換敷料，保持引流管通暢，保持床單位清潔、干燥，減少切口感染的機會。病房專人護理，固定治療車、治療盤、聽診器、心電監(jiān)護儀，專人專用，防止交叉感染。肺部感染是威脅移植術后患者生命的主要因素，積極有效地預防肺部感染極為重要，發(fā)熱是肺部感染早期癥狀，因此密切觀察患者體溫變化，術后患者體溫波動在37.8℃左右，血白細胞波動在9*109/L，體溫升高及時匯報，予以物理降溫，指導霧化吸入，協(xié)助翻身排背、有效咳嗽咳痰，經(jīng)過相關藥物治療及積極的護理措施后，患者體溫及血白細胞均控制在正常范圍。

2.3 并發(fā)癥護理

2.3.1 深靜脈血栓

該患者術后由于治療需要及較差的血管條件在本科于右上肢置入PICC，使用期間嚴格按照醫(yī)院PICC維護標準進行維護。同時由于既往房顫史、高血壓史，術后活動受限，手術應激血液高凝狀態(tài)等等，于11月27日出現(xiàn)右上肢腫脹，B超示右側(cè)鎖骨下靜脈、頭靜脈血栓形成，立即予以拔除PICC，囑患者抬高患側(cè)肢體，做握拳動作，促進靜脈血液回流，減輕腫脹，嚴禁按摩患肢，以免造成栓子脫落；指導并督促患者床上主動行踝泵運動及屈膝抬臀運動，4～5次/d，每次10～15min，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉，做深呼吸及有效咳嗽動作，避免增加腹壓的動作；協(xié)助患者使用足底靜脈泵，其主要機制是模仿機體活動時腿部或足底肌肉收縮對下肢靜脈造成壓迫，從而促使下肢靜脈血液回流，防止血液瘀滯，預防下肢深靜脈血栓形成[2]。

2.3.2 急性心力衰竭

急性心力衰竭是臨床上腎移植術后出現(xiàn)的較為嚴重的并發(fā)癥之一，主要原因是術后應用生物制劑治療所致遲發(fā)性過敏反應引起的急性肺水腫、血容量過多、高血壓、電解質(zhì)紊亂等因素引發(fā)的心力衰竭。心力衰竭會導致患者的心肌排血量不足，從而導致患者肺循環(huán)障礙，體循環(huán)淤血，從而引起心肌灌注量不足，致使移植腎血液灌注不足，移植腎功能因此喪失。如果能夠在早期及時發(fā)現(xiàn)，并采取積極有效的治療措施，可以提高患者的治療效果[3]。由于該患者62歲高齡，既往高血壓史，移植腎功能逐步衰竭，均增加了發(fā)病率?；颊咄话l(fā)急性心力衰竭后立即協(xié)助患者端坐臥位，4～6L/min中等流量給氧，脈氧上升可維持在97%以上，但仍主訴胸悶氣喘，而后給予床邊血液透析治療，加強強心、利尿、擴血管等藥物治療；密切觀察生命體征、尿量變化，準確評估記錄出入量，及時調(diào)整補液方案，隨后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

3 總 結

腎臟移植手術是治療各種原因引起尿毒癥的患者最常用的治療手段之一，可讓患者擺脫長期透析的痛苦，提高其生活質(zhì)量。針對本例患者的特殊狀態(tài)，在護理過程中通過密切觀察病情、積極配合醫(yī)生搶救治療、預防感染，等措施，并邀請醫(yī)院壓瘡護理學組、糖尿病學組、營養(yǎng)學組等，以及重癥監(jiān)護、普外科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等多學科的共同會診與多次探討，經(jīng)過精心治療和護理使患者得到有效救治，心態(tài)保持良好，接受了需要長期血液透析的事實，且對護理人員的滿意度較高，于手術43d后順利出院，對今后的腎移植術后護理有指導性意義。

綜上所述，對于腎移植術后伴多種并發(fā)癥的患者，除了需要加強人文關懷，從細節(jié)中讓患者體會到醫(yī)護人員的關懷與鼓勵，同時僅憑單科護理無法滿足患者的需要，還需多方護理專科協(xié)同合作、多學科緊密結合，醫(yī)護人員加強溝通聯(lián)系，共同為患者制定更優(yōu)的治療與護理方案，共同促進患者生理與心理的康復。