小切口治療腕管綜合征的研究進(jìn)展

杜鵬，溫樹正，王繼宏，郝增濤，景尚斐，冀云濤

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手足顯微外科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010030）

腕管綜合征（Carpal Tunnel Syndrome，CTS）是1854年由Paget 最早提出，是一種由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受卡壓而表現(xiàn)出的一組臨床表現(xiàn)。CTS 是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種。腕管內(nèi)最近掌側(cè)的結(jié)構(gòu)是正中神經(jīng)，與其共存于腕管中的是9條肌腱[1，2]。CTS 的發(fā)病率中年女性多見，其中已絕經(jīng)的女性發(fā)病率可高達(dá)90%以上[3]，男性患者中多有職業(yè)病史。CTS 最常見的臨床癥狀是正中神經(jīng)分布區(qū)即橈側(cè)3 個(gè)半手指（拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半）的疼痛及麻木感，更有較嚴(yán)重患者麻木感向手部或前臂放散（Tinel 征及Phlaen 試驗(yàn)陽性），同時(shí)晚期有可能伴隨魚際肌萎縮[4]。診斷CTS 最佳的方法是神經(jīng)電生理檢查，其主要以肌電圖為主，多回報(bào)魚際肌及腕-指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度有損害[5，6]。隨著“微創(chuàng)化”手術(shù)治療的進(jìn)展，治療腕管綜合征的手術(shù)方法也逐漸趨于小切口微創(chuàng)化，經(jīng)查閱國內(nèi)外有關(guān)治療CTS 的不同微創(chuàng)化術(shù)式文獻(xiàn)并作一綜述。

1 腕管解剖結(jié)構(gòu)

腕管由屈肌支持帶與腕骨溝共同圍成，是一個(gè)由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁、屈肌支持帶為頂?shù)墓?纖維隧道。腕管內(nèi)有2-5 指的指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘、拇長屈肌腱和正中神經(jīng)通過。管內(nèi)的各指淺、深屈肌腱被屈肌總腱鞘（又稱尺側(cè)囊）包繞，常與小指滑膜腱鞘相通；拇長屈肌腱被拇長屈肌腱鞘（又稱橈側(cè)囊）包繞，常與拇指的滑膜鞘相通[7]。

由于其結(jié)構(gòu)呈“隧道”狀，隧道中包含了9 條肌腱及正中神經(jīng)，而且腕管內(nèi)容納的各種組織較為堅(jiān)韌，所以在這種情況下極易導(dǎo)致正中神經(jīng)受損，從而引發(fā) CTS[8]。

2 CTS發(fā)生的相關(guān)因素

2.1 解剖學(xué)因素

腕管的容積減小或腕管內(nèi)容物增多都是引起CTS 的重要原因。⑴腕管容積減?。和蠊艿墓切越Y(jié)構(gòu)先天性異常均會(huì)導(dǎo)致腕管容積減小，有部分患有肢端肥大癥的患者也會(huì)造成同樣的情況。通常情況下，腕關(guān)節(jié)的過屈過伸活動(dòng)也會(huì)不同程度造成腕管的容積減??；⑵腕管內(nèi)容物增多：如Colles 骨折、手舟狀骨骨折、手部月骨或舟狀骨脫位均會(huì)引起腕管容積減小，導(dǎo)致腕管內(nèi)持續(xù)性橫斷面積減少。另外，有部分患者腕管內(nèi)骨質(zhì)增生，也會(huì)導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增多。另有報(bào)道表明，肌腱（蚓狀肌、掌長肌等）的變異也同時(shí)會(huì)導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增多。另有學(xué)者經(jīng)過大量病例分析討論后得出，腕部腫瘤也會(huì)出現(xiàn)類似以上的情況，比如：腱鞘囊腫、腕部脂肪瘤、神經(jīng)瘤等。國外有專家表示，手腕部滑膜不同程度的增生肥厚也會(huì)造成上述情況。此外，腕部受疾病（血友病等）或創(chuàng)傷影響在腕管內(nèi)形成血腫，會(huì)直接導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增多，繼而引起腕管內(nèi)壓力增高。

2.2 生理性因素

⑴外力影響：經(jīng)大量研究表明，手部長期受到振蕩會(huì)引起CTS[9-11]，包括建筑工人、手動(dòng)操作機(jī)器人員等，但這類患者在臨床中所占比例較少；⑵神經(jīng)病理性或炎性疾?。篈mundsen 等[12-14]學(xué)者指出，部分患者由于患有糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染等疾病而誘發(fā)了CTS，還有少部分患者是由于酒精中毒、曾接觸工業(yè)制劑而誘發(fā)CTS；⑶體液平衡改變：有研究表明，妊娠期及絕經(jīng)后女性是CTS 的易患人群[15]。由于女性在妊娠及絕經(jīng)期體內(nèi)激素水平波動(dòng)較大，會(huì)導(dǎo)致體液平衡發(fā)生重大變化，進(jìn)而誘發(fā)CTS。也有學(xué)者提出，腎臟疾?。I功能不全、腎衰等）、長期進(jìn)行血液透析的患者也是CTS 的高發(fā)人群；⑷其他生理性疾?。河形墨I(xiàn)提出，患有肥胖癥、SLE、硬皮病、淀粉樣變以及Paget 病等基礎(chǔ)性疾病者易誘發(fā)CTS[16，17]。

3 CTS的治療

3.1 保守治療

CTS 本身有一定的自愈性，在早期治療過程中，有絕大部分患者神經(jīng)壓迫癥狀不明顯，對(duì)這類患者可以選擇非手術(shù)治療。保守治療主要包括以下幾類：⑴局部制動(dòng)：Ortiz-Corredor F 等[18]指出，早期CTS患者即使不采取相關(guān)干預(yù)措施也可以在一定時(shí)間內(nèi)自愈，但是大部分患者實(shí)施后滿意度欠佳。另有學(xué)者提出[19]，腕關(guān)節(jié)給予局部支具固定可對(duì)早期CTS 患者的功能改善有極大幫助。手腕部支具固定是臨床工作中經(jīng)常選用的一種方法，可使患者的腕部呈中立位[20]，從而有效增加了腕管容積，在一定程度上起到了松解正中神經(jīng)的作用，緩解手部麻木感。⑵藥物治療或局部封閉：國內(nèi)外許多專家提出，口服藥物治療CTS 有一定療效[21]，比如：神經(jīng)營養(yǎng)類藥物（各族維生素類）[22]、抗炎鎮(zhèn)痛類藥（NSAIDs）、皮質(zhì)類固醇激素類藥物等。綜合比較后發(fā)現(xiàn)，以上各類藥物雖可以緩解CTS 患者的癥狀，但其效果只是暫時(shí)性的。更有學(xué)者提出，長期服用皮質(zhì)類固醇激素藥物易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以這類藥物不推薦長期服用。此外，神經(jīng)營養(yǎng)性藥物雖對(duì)部分CTS 患者癥狀有所緩解，但遠(yuǎn)期療效不太滿意；NSAIDs 類抗炎鎮(zhèn)痛藥雖在早期治療CTS 過程中有一定的療效，但這類藥物僅僅在短期內(nèi)有效，遠(yuǎn)期療效并不確切。綜上，口服各類藥物不是CTS 的最佳保守治療方案。在此基礎(chǔ)之上，Marshall 等[23]學(xué)者提出，局部封閉治療較口服藥物有效，具體實(shí)施方法為：在腕管遠(yuǎn)端進(jìn)針，由遠(yuǎn)及近將類固醇激素與麻藥混合液注入腕管內(nèi)，注入時(shí)應(yīng)防止進(jìn)針太深而將藥液注入正中神經(jīng)內(nèi)，造成正中神經(jīng)的醫(yī)源性壞死。Ashworth NL 等[24]提出，長期在腕管內(nèi)進(jìn)行局部封閉會(huì)使腕管內(nèi)容物產(chǎn)生耐藥性，所以長期注入類固醇激素和麻藥混合液可使CTS 患者臨床療效減退。⑶其他治療方法：CTS 在中醫(yī)領(lǐng)域被稱作“痹癥”，可采用小針刀等方法進(jìn)行腕部松解，從而緩解CTS 的臨床癥狀。有研究表明[25]，中醫(yī)小針刀療法具有可行、便捷、經(jīng)濟(jì)以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。另有學(xué)者提出[26]，用中醫(yī)類方法（針灸、推拿、小針刀等）可以治療早期輕度CTS，對(duì)于晚期嚴(yán)重的CTS 患者療效不可靠。

3.2 手術(shù)治療

目前來說，治療CTS 的方法首選手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法有：傳統(tǒng)開放式腕管松解術(shù)（OCTR）、內(nèi)窺鏡腕管松解術(shù)(ECTR)、小切口腕部正中神經(jīng)松解術(shù)(MICTR)。其中，有學(xué)者在ECTR 的范疇中提出：改良內(nèi)窺鏡下松解正中神經(jīng)術(shù)(IECTR)、關(guān)節(jié)鏡下腕管松解術(shù)、全內(nèi)窺鏡下腕管松解術(shù)；在MICTR 的領(lǐng)域中提出：SWISS 推刀等各類推刀系統(tǒng)治療CTS。

3.2.1 傳統(tǒng)開放式腕管松解術(shù)（OCTR）

此方法基本操作步驟：患者取仰臥位，待上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，在上臂上氣囊止血帶。選取患肢掌側(cè)大小魚際紋交界處偏尺側(cè)切口，長3.0～6.0 cm，將腕橫韌帶（TCL）完全暴露于術(shù)野，從而在直視下把明顯增厚的TCL 完全切斷，使其下方明顯受壓的正中神經(jīng)松解，這樣既增加了腕管的容積，又降低了腕管內(nèi)壓力[27]，有個(gè)別患者還需對(duì)正中神經(jīng)外膜進(jìn)行徹底松解，從而達(dá)到正中神經(jīng)徹底松解的效果。此外，有報(bào)道稱，在切斷TCL 的同時(shí)，有部分患者滑膜有增生、肥厚的情況，這種情況下就應(yīng)該把增生的滑膜同時(shí)切除，從而減輕其對(duì)神經(jīng)的壓迫。

3.2.2 內(nèi)窺鏡腕管松解術(shù)(ECTR)

隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的進(jìn)展，出現(xiàn)了各類內(nèi)鏡技術(shù)[28]。治療CTS 的手術(shù)方法逐漸由大切口演變?yōu)槲?chuàng)小切口，這種手術(shù)主要由內(nèi)窺鏡來完成，這種方法稱之為內(nèi)窺鏡腕管松解術(shù)（ECTR）。操作ECTR 的前提條件：由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)技術(shù)成熟的高年資主任醫(yī)師完成。ECTR 具體實(shí)施方法：待臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，上肢上氣囊止血帶，一般選擇掌長肌與尺側(cè)腕屈肌之間的遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋以近2.0 cm 處，作一長1.0～2.0 cm 橫行切口，鈍性分離皮下組織，切開TCL 近側(cè)緣，這時(shí)手術(shù)通道位于TCL 下，之后找到掌長肌，鈍性分離后在其下找到正中神經(jīng)。緊貼TCL放置一“U”形保護(hù)槽，保護(hù)槽同時(shí)可以保護(hù)下方正中神經(jīng)不被損傷。用推刀由遠(yuǎn)及近推割TCL，再次用內(nèi)窺鏡探查TCL 是否被徹底松解。IECTR 與ECTR 的區(qū)別在于：IECTR 的保護(hù)槽是半開放型保護(hù)槽，將正中神經(jīng)置于其背面并加以保護(hù)的同時(shí)可沿槽管插入內(nèi)鏡，觀察TCL 的遠(yuǎn)、近端松解情況，同時(shí)，可在視頻監(jiān)視中直觀使用推刀，從而使TCL 切開更徹底。

3.2.3 小切口行腕部正中神經(jīng)松解術(shù)(MICTR)

國際上首例報(bào)道的腕部小切口手術(shù)是由Paine在1955年使用自己設(shè)計(jì)制作的手術(shù)刀具所完成的，繼Paine 之后的1992年，Wilson 等改良了小切口術(shù)式，采取腕橫紋處橫切口加掌側(cè)縱行切口切斷腕橫韌帶。1977年以后，國內(nèi)外各專家陸續(xù)報(bào)道有關(guān)小切口治療CTS 的不同術(shù)式[29，30]。小切口腕管松解術(shù)是近些年來比較常用的術(shù)式。小切口治療CTS 術(shù)式又分為橫行與縱行小切口，筆者下面以縱行小切口為例進(jìn)行詳述。該術(shù)式均采用局部麻醉，取腕掌側(cè)遠(yuǎn)端腕橫紋為進(jìn)針點(diǎn)，由近及遠(yuǎn)斜行45°進(jìn)針，待患者有麻木過電感時(shí)稍退針，注射5%利多卡因5 mL逐層多點(diǎn)浸潤麻醉。具體手術(shù)方法：沿患者拇指掌側(cè)根部向尺側(cè)作一平行于腕橫紋的直線，從中、環(huán)指指蹼間作一直線，兩條直線交點(diǎn)處為腕管入口。以該點(diǎn)為界，由遠(yuǎn)及近取縱向切口，長1.0～1.5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離TCL 與正中神經(jīng)，可在直視下切斷明顯增厚的TCL。此外，部分患者需松解神經(jīng)外膜。有學(xué)者指出，切斷TCL 可以使用推刀來實(shí)現(xiàn)，例如：周曉玲、李學(xué)淵等人所提出的應(yīng)用SWISS推刀系統(tǒng)切斷TCL 有較好的效果[31]。

4 討論

CTS 是多因素共同作用后產(chǎn)生的臨床疾病。根據(jù)歷年治療進(jìn)展綜述，徹底治療CTS 主要依靠手術(shù)療法，且所有的手術(shù)治療均優(yōu)于非手術(shù)療法[32]。OCTR曾被認(rèn)為是治療CTS 的首選方法，經(jīng)過臨床實(shí)踐后有學(xué)者提出OCTR 有可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，如：術(shù)后墩柱部疼痛，腕部神經(jīng)、血管的損傷，術(shù)后瘢痕明顯及瘢痕痛等[33]。ECTR 與OCTR 比較，可有效避免術(shù)后手部墩柱部疼痛，但對(duì)于防止其他并發(fā)癥的出現(xiàn)并無改觀[34，35]。另外，在進(jìn)行 ECTR 操作過程中，部分醫(yī)生因手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，也可出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。且ECTR 的弊端在于其不是直視下進(jìn)行手術(shù)操作，在一定程度上手術(shù)視野比較局限。除此之外，ECTR 手術(shù)費(fèi)用較高，多數(shù)患者接受度較差。相比OCTR 和ECTR，MICTR 的術(shù)后并發(fā)癥概率明顯下降[36]。局麻下行MICTR 術(shù)具有手術(shù)費(fèi)用低，術(shù)后患者滿意度高，且無需使用特殊設(shè)備，手術(shù)時(shí)間短，平均住院時(shí)間相對(duì)少等優(yōu)點(diǎn)[37]，但MICTR 沒有OCTR 松解范圍廣，并且無法有效松解正中神經(jīng)的掌皮支。綜上所述，微創(chuàng)小切口治療CTS 在一定程度上優(yōu)于OCTR 和ECTR[38]。

隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的興起與進(jìn)步，采取腕部小切口（MICTR）治療CTS 是一種微創(chuàng)、安全、費(fèi)用相對(duì)較低的術(shù)式，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，此術(shù)式適用范圍較廣，但有些患者還需采用OCTR 或ECTR 等術(shù)式來進(jìn)行對(duì)癥治療。因此，在實(shí)際臨床工作中所選擇的術(shù)式必須符合患者的基本情況。此外，目前就小切口治療CTS 的手術(shù)方法還有不足之處，需要在臨床工作中研究與改進(jìn)，期待有更加新型、適用的器械（如新式推刀等）來輔助臨床治療，以期對(duì)今后臨床中CTS 的治療有更大的幫助，以提高手術(shù)效果及患者滿意度。