殷一騰

（北京市順義區(qū)婦幼保健院 北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院，北京 101300）

隨著心肺復(fù)蘇（CPR）技術(shù)的普及和發(fā)展，心搏驟停（CA）患者的初期搶救成功率顯著提高，我院為專(zhuān)科醫(yī)院，經(jīng)過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)積累，考慮到病人的預(yù)后生活質(zhì)量，我院對(duì)搶救成功后的重要臟器恢復(fù)和維持工作尤為重視，搶救中護(hù)理成為重重之重，不可缺少的一部分，然而，但在搶救成功后的綜合救治科室欠缺，需轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院治療。

腦性癱瘓發(fā)病一般是在嬰幼兒出生后1個(gè)月，屬于一種因多種因素而引發(fā)的腦損傷，主要表現(xiàn)為姿勢(shì)異常或運(yùn)動(dòng)中樞障礙，同時(shí)多伴有智力不足、癲癇、聽(tīng)力障礙及發(fā)育異常等表現(xiàn)。其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是癲癇，癲癇在腦性偏癱患兒中的發(fā)生率比普通人群顯著要高，而且其會(huì)進(jìn)一步加重腦損傷，給腦癱患兒的預(yù)后帶來(lái)不良影響，造成患兒智力下降等。

1 病歷介紹

1.1 病歷介紹

患者，女，33歲，自出生因窒息診斷腦癱，于13歲癲癇發(fā)作，一直服用卡馬西平至今，孕期自主活動(dòng)較少，日常生活需家屬幫助，孕期曾有一次服藥延遲，癲癇發(fā)作一次，一直于我院規(guī)律產(chǎn)檢，2019年1月22日入院，體溫：36.3℃，血壓：130/80 mmHg，脈搏：98次/分，呼吸：18次/分，現(xiàn)診斷：孕1產(chǎn)0孕39+2周 LOA、腦癱、癲癇。

1.2 診治經(jīng)過(guò)

家屬要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，經(jīng)外院會(huì)診明確并制定圍手術(shù)期的相關(guān)預(yù)案及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，進(jìn)行翻身拍背，防止術(shù)后肺部感染，考慮病人術(shù)前活動(dòng)少，預(yù)防下肢靜脈血栓，可給予雙下肢氣體驅(qū)動(dòng)，并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。術(shù)前完善胸片，心臟彩超，凝血等相關(guān)檢查，于24日晨行全麻下子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，8：45取出胎兒，新生兒無(wú)窒息，APgar評(píng)分：1‘10分、5’10分、10‘10分。9：45術(shù)后回室予心電監(jiān)護(hù)，血壓152/91 mmHg，HR66次/分，血氧無(wú)法測(cè)出，呼吸微弱，給予吸痰、4L/分鼻導(dǎo)管吸氧，三分鐘后呼吸心跳停止，瞳孔反射消失，瞳孔散大，予心臟按壓同時(shí)行氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，氧流量15 L/分，給予靜脈鹽酸腎上腺素1 mg靜推，經(jīng)過(guò)11分鐘的復(fù)蘇，患者恢復(fù)心率，復(fù)蘇成功，現(xiàn)初步診斷：1.癲癇發(fā)作呼吸心跳停止？2.肺栓塞？3.羊水栓塞？血壓167/98 mmHg，HR182次/分，血氧91%。急查動(dòng)脈血?dú)?、靜脈血常規(guī)、凝血功能、生化全項(xiàng)送檢，血?dú)夥治鰣?bào)告：鈣離子濃度 1.17 mmol/L，氯離子濃度 107 mmol/L ↑，鉀濃度3.4 mmol/L ↓，鈉離子濃度144 mmol/L ，總血紅蛋白濃度13.90 g/dL ，動(dòng)脈氧飽和度99.9 % ↑，動(dòng)脈氧分壓382 mmHg ↑，二氧化碳分壓 33 mmHg ↓，PH（T） 7.08 ↓，實(shí)際碳酸氫根 9.2 mmol/L ↓，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-18.90 mmol/L ↓，實(shí)際堿剩余 -20.40 mmol/L ↓。10:23留置胃管，負(fù)壓引流胃液淡黃色，血壓171/103 mmHg，HR167次，血氧99%，10:25開(kāi)放左下肢靜脈，予碳酸氫鈉靜點(diǎn)，心臟彩超：主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑19 mm，竇部27 mm，升主動(dòng)脈內(nèi)徑24 mm，左房?jī)?nèi)徑33×34×38 mm，右室前后徑13 mm，右房?jī)?nèi)徑17×31 mm，左室舒張末內(nèi)徑51 mm，收縮末內(nèi)徑41 mm，EF38.6%，F(xiàn)S18.8%室間隔厚度：6.6 mm，左室后壁厚度：7.2 mm，主動(dòng)脈Vmax：0.69 m/s，肺動(dòng)脈Vmax：0.63 m/s，肺動(dòng)脈內(nèi)徑22 mm，左室內(nèi)徑正常高值，余房室內(nèi)徑正常范圍，室間隔及房間隔連續(xù)完整，室間隔及后壁厚度及運(yùn)動(dòng)幅度未見(jiàn)明顯異常，CDFI：二、三尖瓣口探及中量返流信號(hào)Vmax：3.16 cm/s，PG：40 mmHg，TI法估測(cè)SPAP：45 mmHg，隨后進(jìn)行肺部B超，雙下肢靜脈彩超提示管路通暢，做出鑒別診斷，除外肺栓塞，11：25患者呼之有反應(yīng)，并有自主睜眼，壓迫眶上神經(jīng)有反應(yīng)，陰道出血45 ml，宮底臍下兩指。經(jīng)會(huì)診討論：維持生命體征，維持有效循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥，情況穩(wěn)定，轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院ICU治療。轉(zhuǎn)院診斷：癲癇發(fā)作呼吸心跳停止、孕1產(chǎn)1孕39周+4天 LOA 剖宮產(chǎn)、腦癱、癲癇、單胎活產(chǎn)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

進(jìn)行心理護(hù)理，安撫患者及家屬，減少疼痛刺激，指導(dǎo)飲食，根據(jù)病情及時(shí)禁食。指導(dǎo)體位，減少仰臥位時(shí)間，防止壓瘡，指導(dǎo)活動(dòng)，家屬攙扶，防止跌倒。監(jiān)測(cè)胎心情況，計(jì)數(shù)胎動(dòng)，觀察有無(wú)產(chǎn)兆，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 休克的搶救及護(hù)理

建立2條以上的有效靜脈通道。選擇上肢的大血管，有助于藥物快速到達(dá)心臟，發(fā)揮作用。協(xié)助醫(yī)生行中心靜脈置管，既能保證藥物及液體的及時(shí)使用，又能監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，了解有效循環(huán)血量，指導(dǎo)休克期補(bǔ)液、搶救治療。安置休克體位；予人工正壓復(fù)蘇囊給氧，分泌物多時(shí)予吸痰；適當(dāng)保暖；遵醫(yī)囑輸入藥物及液體，亞低溫治療，頭部置冰袋，降低腦氧代謝率和改善腦細(xì)胞能量代謝；進(jìn)行胃腸減壓，排出氣體，減輕胃部脹氣。

2.3 搶救后護(hù)理

持續(xù)正壓吸氧，維持有效血氧飽和度。心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)觀察心率、血壓變化、負(fù)壓引流管引流液的量及性狀、剖宮產(chǎn)切口、子宮復(fù)舊及陰道流血情況。按中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)做好其護(hù)理，操作中嚴(yán)格無(wú)菌，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)血容量不足或循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。血壓未穩(wěn)定，使用多巴胺泵入期間，每15測(cè)血壓1次。保持尿管及負(fù)壓固定通暢，記錄每小時(shí)尿量尿色。

2.4 新生兒護(hù)理

因其母搶救且情況未穩(wěn)定，生后給予配方奶喂養(yǎng)，做好臍部護(hù)理消毒。并與家屬溝通，進(jìn)行出院指導(dǎo)。