郭偉偉，羅銀珍，林代利

（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

隨著社會的發(fā)展，人平均壽命在不斷增長和人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢，占全身骨折的1.4%。目前手術(shù)內(nèi)固定是治療股骨粗隆骨折的首選治療方法，其手術(shù)創(chuàng)傷小且并發(fā)癥比非手術(shù)治療少且輕。但是在臨床上發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的貧血，與術(shù)中及術(shù)后的失血量不一致，其中是由于我們忽視的隱性失血。本文回顧2016年1月至2017年12月，我科收治82例高齡股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期失血特點，分析隱性失血的原因及相關(guān)護理。

1 資料與方法

本組行手術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者82例，其中男37例，女45例；年齡68～91歲，平均（74.2±3.2）歲；入院時均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，合并高血壓54例，貧血38例，2型糖尿病22例，冠心病16例；患者均無血液系統(tǒng)疾病史、無合并其他部位骨折及術(shù)前凝血功能基本正常。完善常規(guī)檢查后，由本科室醫(yī)生按手術(shù)操作規(guī)范進行手術(shù)，行PFNA（防旋股骨近端髓內(nèi)釘，Proximal femoral nail anti-rotation）72例，PFN（股骨近端髓內(nèi)釘，Proximal femoral nail）8例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2例。術(shù)前10min常規(guī)靜脈滴注氨甲環(huán)氨1.0，術(shù)后1d起予低分子肝素鈉4000IU皮下注射，每日1支，直至術(shù)后14d。分別在入院第1d，術(shù)前1d及術(shù)后第1d、第3d及第7d監(jiān)測血常規(guī)。

2 結(jié) 果

按Gross公式[1]計算隱性失血量，82例股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期總失血量750ml，隱性失血量608ml。術(shù)后因貧血輸血18例，輸血率25%；術(shù)后出現(xiàn)譫妄6例，請神經(jīng)內(nèi)科會診，經(jīng)藥物治療及護理后，患者認知功能改善；術(shù)后發(fā)生房顫2例，予可達龍靜脈滴注后，心律恢復(fù)；術(shù)后血糖＞15mmol/L1例，調(diào)整胰島素劑量后，空腹血糖控制在7.8mmol/L左右。其他無下肢深靜脈血栓、感染及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后14d拆線，傷口均一期愈合。術(shù)后3～4月隨訪復(fù)查X線片，均骨折愈合良好可負重行走。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

入院時認真評估患者的基礎(chǔ)資料，包括神志、年齡、骨折的分型、患肢腫脹程度及基礎(chǔ)疾病等；完善常規(guī)檢查；入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者做好牽引期護理，保持牽引在位有效，盡量減少搬動患者；入院后3d患側(cè)髖部予冰袋冷敷和超聲波治療，減少骨折部位出血，促進局部瘀血消散，緩解腫脹；

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 嚴密病情觀察

觀察患者的意識和精神狀態(tài)；予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度和尿量變化；觀察傷口敷料有無滲血，傷口負壓引流的量；動態(tài)觀察實驗室檢查血紅蛋白及紅細胞壓積的變化。

3.2.2 基礎(chǔ)支持

手術(shù)后24小時予持續(xù)低流量吸氧，注意保暖，室溫保持在18～20℃。合理補液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，值得注意的是老年患者多伴有心肺功能減退，補液的速度要根據(jù)血壓和中心靜脈壓來調(diào)整。

3.2.3 糾正貧血

全麻術(shù)后6h至第1d，指導(dǎo)患者進清淡易消化飲食；術(shù)后第2d食欲好轉(zhuǎn)后指導(dǎo)患者進高蛋白、高維生素、高鈣食物；鼓勵患者多飲水，飲水量1500ml/d以上；術(shù)后查血紅蛋白在70g/L以下者，給予輸注懸浮少白紅細胞及血漿，總蛋白在30g/L以下者，根據(jù)醫(yī)囑輸注人血白蛋白。

3.2.4 用藥護理

患者術(shù)前10min常規(guī)靜脈滴注氨甲環(huán)氨1.0，減少術(shù)中出血。有研究顯示[2]，20mg/Kg氨甲環(huán)酸術(shù)前靜脈用藥能夠有效減少年老股骨粗隆間骨折患者行PFNA手術(shù)圍術(shù)期總失血量及輸血率，而且不增加術(shù)后下肢靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）的發(fā)生率。術(shù)后第1d開始皮下注射低分子肝素鈉4000IU/d，注射部位在左、右腹壁的前外側(cè)或后外側(cè)皮下組織內(nèi)交替給藥，注射時針頭垂直進針注射。用藥期間注意觀察出血，主要表現(xiàn)在血腫、注射部位之外的瘀斑、傷口血腫、血尿和胃腸道出血等。

在本組案例中，由于PFNA手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，而且適用于高齡骨質(zhì)疏松的患者，所以PFNA現(xiàn)已成為治療高齡股骨粗隆間骨折首選的手術(shù)治療。祝曉忠等[3]認為高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后的隱性失血量占總失血量的百分比可高達80.69%～81.96%。有多方面的原因造成隱性失血的發(fā)生，主要有：①髖部軟組織豐富，血液滲入間隙，成為不參與有效循環(huán)的第3間隙體液。②手術(shù)過程中，復(fù)位移位的骨折斷端，軟組織分離顯露，髓腔開放和擴髓及術(shù)中止血不徹底等。③高齡患者均伴有骨質(zhì)疏松，骨強度及骨量均減少，多為不穩(wěn)定性骨折，手術(shù)復(fù)位固定困難，易增加骨折部位出血。