劉歡,李崇杰,梁曉旭,沙德峰,于灝
(沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院手外一科,遼寧沈陽110024)
手是人類的主要勞動器官,在日常工作和生活中手部外傷多發(fā),其中指骨骨折是手部外傷中最常見的損傷之一[1]。2018年1月-7月,本組收治指骨骨折患者20例,采用微型鋼板或克氏針進行手術治療,均獲得了滿意療效,現(xiàn)報道如下。
本組20例26 指,男16例,女4例;年齡26~50 歲,平均37 歲。受傷指別:拇指2 指(近節(jié)及遠節(jié)各1 指),示指10 指(近節(jié)2 指,中節(jié)5 指,遠節(jié)3指),中指6 指(近節(jié)4 指,中節(jié)2 指),環(huán)指5 指(中節(jié)3 指,遠節(jié)2 指),小指3 指(均為近節(jié))。受傷因素:暴力導致指骨骨折。根據骨折線的位置:近關節(jié)骨折16 指,指骨干骨折10 指。
患者取仰臥位,上肢外展。在臂叢神經阻滯麻醉、氣壓止血帶下手術。閉合性指骨骨折先行骨折端復位,根據骨折部位在手指背側常規(guī)取弧形切口,暴露指伸肌腱,牽拉并保護指伸肌腱,將骨折端復位。由于指骨近節(jié)骨折靠近掌指關節(jié)囊,所以固定時為避免對掌指關節(jié)囊造成損傷,導致掌指關節(jié)活動受限,應盡可能地選擇克氏針交叉固定;中節(jié)指骨骨折線如在骨干中間,選擇鋼板固定;如骨折線靠近指間關節(jié)處,予2~3 枚克氏針交叉固定,以減少對關節(jié)的損傷。本組8例10 指應用微型鋼板固定,12例16指應用克氏針固定。
克氏針(德國百優(yōu)進口克氏針)內固定:于骨折遠側端皮膚做一切口,將骨折斷端充分顯露并復位,選擇半徑為1.0~1.2 mm 的兩枚克氏針交叉自遠側斷端骨髓腔分別呈45°~60°斜向掌指骨外側,用針尖穿入骨質,從遠側斷端骨髓腔內逆行刺入后,穿出骨皮質及指背皮膚,在近側斷端指骨基底部固定克氏針,皮膚縫合后將皮膚外多余的克氏針剪斷。
微型鋼板(德國利斯特)內固定:在指背做一弧形切口,暴露保護指伸肌腱,徹底清除骨折四周軟組織及血凝塊,避開關節(jié)囊,保留含血供的骨折碎片。整復骨折端后(采用L 型鋼板),應用鉆頭打孔,將微型螺釘擰入固定骨折端。術后給予抗炎、定期換藥等支持治療。
本組20例在術后6個月均獲得隨訪,所有患者術后14 d 拆線,創(chuàng)區(qū)無感染及不愈合。術后2個月拍攝手部X 線片,骨折均達到愈合標準。在12例16指克氏針固定者中,2 指骨折端有輕微成角(<5°)畸形愈合,其余14 指骨折端對位對線良好,達到骨性愈合;其中4 指關節(jié)輕度腫脹(近指間關節(jié)3 指,遠指間關節(jié)1 指),1 指針道感染,經抗炎對癥治療后,未出現(xiàn)骨髓炎、竇道等并發(fā)癥。8例10 指微型鋼板固定者中,骨折端對位對線均良好,無關節(jié)腫脹及感染。
功能康復訓練:鋼板內固定指骨干骨折的10指,術后20 d 進行了早期功能康復訓練,隨訪時近指間關節(jié)及遠指間關節(jié)背伸及屈曲活動均正常,且患指無明顯腫脹,手部功能恢復較早。采用克氏針交叉固定鄰近關節(jié)骨折的(掌指關節(jié)及之間關節(jié))16指,45 d 拔除克氏針后才進行了功能康復訓練,其中3 指近側指間關節(jié)腫脹致活動度較遠側指間關節(jié)受限,患指背伸及屈曲活動受限;1 指遠側指間關節(jié)腫脹導致遠側指間關節(jié)活動度略受限,但患指無明顯背伸及屈曲受限,可見近指間關節(jié)因外固定會影響該指術后背伸及屈曲活動的功能恢復,遠指間關節(jié)無明顯影響。
指骨骨折為臨床常見外傷,治療目的在于恢復指骨力線,糾正骨折畸形,清除骨折愈合阻礙,促進手部關節(jié)活動功能早日恢復,防治攣縮和粘連,提高患者的生活質量[2]。
指骨骨折由于骨折線的位置不同,其采取的固定方法有所不同:⑴對于指骨中部的骨折,由于距離關節(jié)面較遠,采用鋼板內固定,避免了對關節(jié)的損傷,并起到了牢固固定骨折端的作用,可早期進行手部功能康復訓練。⑵對于近掌指關節(jié)或之間的骨折,由于距離關節(jié)面較近,采用克氏針固定可有效避免對關節(jié)面的損傷,且伸肌腱滑動裝置粘連發(fā)生率比較低,方便取出[3];但其固定的穩(wěn)定性及堅固性比較差,術后易出現(xiàn)骨折移位、畸形愈合及針道感染,術后手部功能訓練時間晚[4,5]。本組20例指骨骨折患者分別接受微型鋼板及克氏針內固定治療,術后均能有效地固定骨折端,但在骨折愈合時間、畸形愈合發(fā)生率及早期功能訓練等方面,微型鋼板略優(yōu)于克氏針。
綜上所述,應用克氏針治療雖具有適應證廣、操作方便、創(chuàng)傷小、經濟負擔輕等諸多優(yōu)點,但內固定穩(wěn)定性差,容易發(fā)生移位及針道感染,且無法進行早期功能訓練[6-8]。微型鋼板治療時,內固定的穩(wěn)定性比較高,術后不需要外固定,可進行早期功能訓練,促進患者手部功能盡早恢復,提升患者的生活質量,但需二次手術取出鋼板,給患者造成一定的經濟負擔。所以無論是微型鋼板還是克氏針內固定治療指骨骨折,都是有效的手段,但各有利弊。應綜合考慮骨折線的位置,是否鄰近掌指關節(jié)及之間關節(jié),選擇合適的內固定裝置,盡量避免對周圍組織的損傷及減少并發(fā)癥(肌腱粘連、骨折不愈合、骨髓炎等)的發(fā)生,早期進行手部的功能康復訓練,才能達到一個滿意的治療效果。