食管癌患者食管支架置入術(shù)后治療研究進展

張 凱，楊 崢，王 旸，惠 雙，萬里新，倪 猛

食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率居全國惡性腫瘤第六位[1-2]。食管癌患者的早期癥狀隱匿，常常因進食困難就診，此時多數(shù)已屬于晚期或者局部晚期，失去了手術(shù)的機會，需要多學(xué)科的綜合治療[3]。近年來，關(guān)于食管癌的診斷與治療進步顯著，各種治療手段層出不窮，但對患者生存期的延長并不顯著。尤其是晚期吞咽梗阻的食管癌患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，常常因為各種并發(fā)癥而終止治療。有文獻報道中晚期食管癌患者的生存期僅僅為3.5～5個月[4]。對這類患者行食管支架植入術(shù)，能明顯提高其生活質(zhì)量[5-6]。但是食管支架的置入不能阻止腫瘤細胞的生長，支架置入后需要進一步治療[7]?，F(xiàn)對食管癌患者食管支架置入術(shù)后的相關(guān)治療進行綜述。

1 食管癌患者食管支架置入術(shù)后放療

1.1 帶架放療治療中晚期食管癌臨床療效

眾所周知，食管支架置入術(shù)是治療惡性食管梗阻的有效方法，臨床因其操作簡便、創(chuàng)傷微小、并發(fā)癥少，短時間內(nèi)可以改善患者進食狀況、提高生活質(zhì)量而廣泛應(yīng)用，短期療效顯著[8]。但是，食管支架治療是一種姑息性治療，只能緩解梗阻，不能抑制癌細胞生長及預(yù)防轉(zhuǎn)移，所以帶架后繼續(xù)治療就顯得尤為重要。

Ludwig等[9]進行了針對吞咽梗阻的食管癌患者行食管支架置入術(shù)后行放化療和非放化療的非隨機對照研究，結(jié)果證實支架置入術(shù)后繼續(xù)行放化療可延長食管癌患者的生存時間。在2001年鐘捷等[10]進行了內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)聯(lián)合放療治療中晚期食管癌的研究，18例患者單純性行內(nèi)鏡下帶膜金屬支架置入術(shù)，16例患者行支架聯(lián)合放療，結(jié)果顯示聯(lián)合組與單純支架組比較，患者的6、9、12個月的生存率明顯提高。

臧豹等[11]所做的放療聯(lián)合食管支架對晚期食道癌患者預(yù)后影響COX分析，選取晚期食道癌患者90例，分為放療聯(lián)合食管支架術(shù)與單純食管支架術(shù)，比較二者的生存率。采用COX分析法對患者預(yù)后與放療的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩組患者0.5、1、3、5 a生存率相比較，聯(lián)合組較單純食管支架組生存率升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)COX分析，食管癌患者的生存率與是否放療有關(guān)(P<0.05)，為影響食管癌患者生存的獨立影響因素(P<0.05)。邱智輝[12]發(fā)表的CZES型被膜食管支架置入聯(lián)合放療治療晚期食管癌的臨床觀察研究結(jié)果顯示：聯(lián)合組和單純支架置入組患者平均生存時間分別為(8.22±2.81)個月及(3.64±1.64)個月，結(jié)果P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

傅劍華等[13]評價支架置入術(shù)后晚期食管癌患者繼續(xù)行放療和(或)化療對于患者的作用。前瞻性隨機對照研究53例晚期食管癌患者,分為單純支架置入術(shù)組與支架置入術(shù)后放療和(或)化療組，結(jié)果顯示，兩組經(jīng)過治療后的KPS評分、吞咽功能分級、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；單純支架置入術(shù)組與支架置入術(shù)后放療和(或)化療組的再狹窄發(fā)生率9/27 VS 1/26，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；平均生存期為(245±41) d VS (262±43) d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。程惠華等[14]報道食管癌患者行支架置入術(shù)聯(lián)合放療的研究結(jié)果，得出了類似的結(jié)果。李兆滔等[15]研究發(fā)現(xiàn)無論大劑量放療組或小劑量放療組，均能降低食道再狹窄的發(fā)生率，但兩組對降低食道再狹窄的差異無顯著性，提示放射劑量的大小對預(yù)防再狹窄無影響。而且，放療組與對照組在生存時間上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示支架術(shù)后聯(lián)合放療未能明顯提高生存率。

目前關(guān)于置入支架術(shù)后聯(lián)合放療，大部分研究證實其作用，肯定其有效性，但部分研究未得出滿意結(jié)果，尚需大樣本、多中心、隨機、對照試驗進一步深入研究[16-20]。

1.2 支架置入前后放療療效對比

有研究者報道了在支架置入與放療的順序前后，臨床療效的顯著差異。鍾燕等[21]將合并嚴(yán)重狹窄的73例中晚期食管癌患者分為A組(42例)和B組(31例)。A組先行食管支架擴張，術(shù)后輔以腔內(nèi)放療和熱療；B組先接受常規(guī)放療，3～6個月后行食管支架擴張與腔內(nèi)放射和熱療。結(jié)果A組、B組的支架置入成功率分別為100%、29%，術(shù)后并發(fā)癥如持續(xù)嚴(yán)重胸痛、術(shù)后大出血、支架擴張不良、食管氣管瘺和支架移位等，A組也顯著少于B組。Yakami M等[22]也報道了經(jīng)過放療再進行食管支架置入的患者，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生多、死亡率高。針對部分嚴(yán)重狹窄食管癌患者，可行先支架置入再行放療的治療方式。

1.3 不同放療劑量對預(yù)防食管支架置入術(shù)后再狹窄的影響

李兆滔等[15]進行不同放射劑量放療對預(yù)防食道癌食道支架置入后再狹窄的臨床研究，將75例晚期食管癌行食道支架置入術(shù)患者分為對照組、大劑量放療組(6周60 Gy)、小劑量放療組(4.5周46 Gy)，來比較患者的支架再狹窄率和生存率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果顯示放療組的支架再狹窄率低于對照組，大劑量放療組的出血并發(fā)癥發(fā)生率高于小劑量放療組(P<0.05)，但是所有患者的總生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示，小劑量放療能降低食管癌患者支架置入后再狹窄率，且能減少放療并發(fā)癥的發(fā)生率，提示小劑量放療可能更安全有效。

1.4 食管支架對于放療劑量的影響

張建文等[23]進行了食管癌常規(guī)放療內(nèi)支架與靶區(qū)及危及器官劑量學(xué)分析，其目的在于分析金屬支架與食管癌常規(guī)放療靶區(qū)及危及器官劑量分布的關(guān)系。將10例食管癌患者分為支架組和無支架組，設(shè)置3野常規(guī)放療計劃，結(jié)果顯示適型指數(shù)和均勻性指數(shù)、靶區(qū)和危及器官，兩組差異無顯著性?？梢缘贸鼋Y(jié)論：有食管內(nèi)支架采用多野同中心常規(guī)照射可獲得無支架的劑量分布。祝淑釵等[24]在食管內(nèi)置網(wǎng)狀金屬支架對放射治療劑量的影響的研究中建議使用直徑<1.5 cm支架，選用3個野交叉照射。國外學(xué)者則多數(shù)主張采用兩野對穿照射或多野同中心照射，可使劑量變化減少到4%以內(nèi)[25-26]。

2 食管癌患者食管支架置入術(shù)后放化療

宋金龍[27]在2000年發(fā)表了支架成形術(shù)結(jié)合動脈灌注化療、放療治療晚期食管癌的研究結(jié)果，將46例經(jīng)口腔置入食道支架的晚期食管癌患者分為3組，其中對15例食管癌患者行單純放射治療，13例患者行放療結(jié)合動脈灌注化療，18例患者行單純動脈灌注化療。所有患者進食困難癥狀得到了明顯緩解，行支架置入術(shù)后結(jié)合動脈灌注化療/放療的患者生存時間明顯延長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

劉穗媛等[28]回顧性分析66例晚期不能手術(shù)的食管癌患者行支架置入術(shù)后繼續(xù)行放療加同步化療的臨床效果。所有患者均行食管支架置入，其中30例食管癌患者行單純行食管支架置入術(shù)為對照組，36例食管癌患者為聯(lián)合治療組，行同步放化療，在放療第1、3、5周同步靜脈滴注氟尿嘧啶(5-FU)500 mg，第1天至第5天。結(jié)果顯示聯(lián)合治療組VS對照組6、12個月的生存率分別為88.9% VS 53.3%、72.2% VS 26.7%，P<0.05。在不良反應(yīng)方面，聯(lián)合治療組有所增加，但可耐受。

張磊等[29]探討了潰瘍型晚期食管腺癌患者在食管病變處合金支架置入后再行放化療治療的療效。結(jié)果顯示：食管支架置入的晚期食管癌患者后續(xù)經(jīng)過放療加化療，不僅改善了病人的生活質(zhì)量，還顯著延長了生存期。

3 食管癌患者食管支架置入術(shù)后化療

晚期食管癌放置食管支架后行單純化療的研究在國內(nèi)外均有報道[30-33]。殷玉峰等[34]對21例進行食管支架置入的晚期食管癌患者在術(shù)后2～4周后化療1～3個療程，18例患者的生存時間超過0.5 a，6例患者生存時間超過1 a。該研究提示在支架置入后2～3周，患者的進食困難癥狀有顯著好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)和體力評分較好，可能是化療的最佳時機，經(jīng)過化療的患者生存期延長。張玉軍等[35]分析晚期食管癌患者實施帶膜支架聯(lián)合化療的臨床效果，分為單純化療組和帶膜支架聯(lián)合化療組，帶膜支架聯(lián)合化療組6、9、12個月的生存率明顯高于單純化療組。

嚴(yán)爍等[36]進行了覆膜支架聯(lián)合介入化療治療惡性食管氣管瘺的對照研究，結(jié)果顯示60例食管氣管瘺患者中，58例支架置入堵瘺成功；單純支架組中位生存時間為3.6個月，支架聯(lián)合介入化療組為8.7個月，P<0.05。結(jié)果提示內(nèi)支架置入聯(lián)合介入化療能提高惡性食管氣管瘺患者的中位生存期，可能是一種可接受的臨床選擇。

但是當(dāng)前暫無關(guān)于晚期食管支架置入術(shù)后化療的多中心、大樣本隨機對照研究，無法明確其確切的作用，尚需進一步研究證實。

4 小結(jié)

中重度食管狹窄的晚期食管癌患者，尤其是對于伴有食管瘺、潰瘍型或縮窄型的食管癌患者行食管支架置入，安全有效。這類患者行食管支架后能明顯改善進食困難癥狀，生活質(zhì)量得到了提高，且相關(guān)副作用能耐受，是一種較好的綜合治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。置入支架后，患者營養(yǎng)狀況明顯改善，為后續(xù)的放化療治療提供了有利條件。

本文綜述了支架置入術(shù)后的各種治療方式，各個研究局限于入組患者病例較少、治療方式不一、隨訪時間較短、單中心等，對于患者的遠期生存分析結(jié)果存在差異。因此，食管癌患者支架置入術(shù)后的各種治療對于患者的長期生存影響，有待于多中心、隨機對照、大宗病例及長時間隨訪的論證。