1例血液透析患者伴血管性癡呆的護(hù)理

王麗虹

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血透室，江蘇 蘇州 215101）

血管性癡呆（Vascular dementia，VD）是指由腦血管?。òǔ鲅浴⑷毖?、急性和慢性缺氧性腦血管疾?。┮鸬哪X損傷所致的癡呆[1]。是我國老年人的常見病和多發(fā)病，是繼阿爾茨海默?。ˋD）之后第二位最常見的癡呆原因，約占所有癡呆的10%—50%[2]。血液透析（Hemodialysis，HD）對于VD患者來說是個應(yīng)激刺激，患者可能會感到極度不適應(yīng)，從而誘發(fā)行為紊亂，因此透析過程護(hù)理十分重要。我科于2014年5月收治了1例血管性癡呆因慢性腎功能衰竭（CKD5期）行血液透析治療的患者，在護(hù)士適時的護(hù)理干預(yù)下，每次透析治療均得以順利完成，現(xiàn)將該患者的護(hù)理體會報告如下：

1 臨床資料

患者女性，68歲，患糖尿病二十余年，平時使用“甘精胰島素”皮下注射24u QD，控制血糖佳，有高血壓病史十余年，間斷服用洛丁新控制血壓，有血管性癡呆病史一年；2015年7月因＂口干、多飲、多尿20余年，惡心嘔吐兩天＂入院。

實驗室檢查：血肌酐（CREA）：544.1umol/L，葡萄糖（GLU）：21.39mmol/L，血鉀7.6mmol/L；

影像學(xué)檢查：頭顱CT（12036379）：兩側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心可見多發(fā)斑片狀低密度影，邊緣模糊，腦室旁白質(zhì)密度減低，腦室系統(tǒng)囊狀擴(kuò)大，腦溝裂增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。影像診斷：腔隙性腦梗死，老年腦改變。

體格檢查：神志清，反應(yīng)稍遲鈍，對答尚切題，計算力及記憶力減退，MMSE評分22分。雙側(cè)眼球活動正常，未及眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光敏，口唇無紫紺，伸舌居中，發(fā)音清晰。頸軟無抵抗，四肢肌張力正常，四肢肌力5級，四肢腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（-），感覺及共濟(jì)檢查無異常。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，HR80次/分，未聞及病歷性雜音，查血肌酐378umol/l，腹部膨隆，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢稍有凹陷性水腫，呈對稱性。

診斷：糖尿病腎?。–KD5期）、高鉀血癥、血管性癡呆。

治療措施：立即給予右側(cè)股靜脈置管，急診透析。病情穩(wěn)定后改為每周三次的維持性血液透析治療，采用面積1.4平米的聚砜膜透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液溫度為37℃，透析液流量500ml/min，透析時間3.5～4小時，血流量200—240ml/min。透析治療2周后，患者夜間自行拔除右側(cè)股靜脈導(dǎo)管，被及時發(fā)現(xiàn)，給予壓迫止血處理。次日在B超下重新行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，并行動靜脈造瘺術(shù)。四周后患者自行拔除右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，此時內(nèi)瘺已成熟，穿刺內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療。

2 護(hù) 理

2.1 透析前患者的評估

每次透析前患者向家屬了解患者透析間期的一般狀態(tài)，進(jìn)食情況，胰島素的注射時間和量，準(zhǔn)確評估干體重、正確估計超濾量，防止發(fā)生低血糖、低血壓、高血壓和心率失常等并發(fā)癥。

2.2 透析中安全的護(hù)理

血管性癡呆（VD）患者由于認(rèn)知障礙，使意外事件發(fā)生的危險性增加，再加上需要進(jìn)行維持性血液透析，治療侵入因素等，使患者發(fā)生意外事件的危險性更是大大增加[3]。

2.2.1 套管軟針的應(yīng)用

血管性癡呆患者常出現(xiàn)行為紊亂，隨時都有大幅度肢體活動，為防止使穿刺針刺破血管導(dǎo)致出血引起血腫，選擇柔韌性好，可隨血管的走形而改變方向為特點的套管軟針行內(nèi)瘺穿刺。穿刺前觀察皮膚無抓破、感染、觸及動靜脈內(nèi)瘺血管雜音，穿刺時二人操作，其中一人固定患者肢體，防止患者因穿刺疼痛致肢體掙扎而影響穿刺成功率，皮膚消毒面積為10cm×10cm，穿刺成功后貼透明敷貼。并加用別針將管路固定在穿刺側(cè)肢體衣袖上，患者手可以觸及范圍之外。

透析結(jié)束，內(nèi)瘺穿刺點用安爾碘消毒，拔針后創(chuàng)可貼覆蓋，用消毒棉球按壓穿刺點，彈力繃帶加壓固定后觀察穿刺針眼處無滲血，能觸及動靜脈內(nèi)瘺血管雜音。

2.2.2 約束帶的使用

患者無意識的活動容易導(dǎo)致墜床、抓傷、透析管路滑脫的發(fā)生，影響透析安全。在與其家屬溝通并簽訂約束帶使用知情同書意后，用約束帶將患者雙上肢固定并將帶子系于床緣上，為滿足其好動的需求，約束帶松緊留有一定的活動空間，以能放進(jìn)3指不影響血液循環(huán)為準(zhǔn)。

2.2.3 氣墊床的應(yīng)用

褥瘡現(xiàn)已命名為壓瘡，是指身體局部組織長期受壓，造成局部組織血運障礙，使皮膚失去正常功能，從而導(dǎo)致局部組織損傷和壞死。在護(hù)理工作中，預(yù)防褥瘡的發(fā)生是一件非常重要的工作，根據(jù)患者病情需要給予氣墊床，由于氣墊床的氣泵持續(xù)運轉(zhuǎn)，氣墊床表面的噴氣微孔徐徐噴氣，使墊面震動，加之墊面波浪形的設(shè)計，可減輕垂直壓力，并保持床鋪透氣干燥及對局部組織產(chǎn)生按摩作用等，從而分散體壓，加速血運循環(huán)，保持皮膚干燥，增加舒適感，避免了褥瘡的發(fā)生。氣墊床的進(jìn)氣口放于床尾患者的腳端，以免氣流噪音影響病人休息，按鋪床法將床單鋪于氣墊床上。

2.2.4 設(shè)專人陪護(hù)

血管性癡呆患者容易出現(xiàn)行為異常，最常見的表現(xiàn)為激越行為， 激越行為是指不能用患者的某種需求或意識混亂來解釋的某些不恰當(dāng)?shù)恼Z言、聲音和運動性行為[4]，其發(fā)生率在50%-90%以上[5]，引起激越行為的原因大致是進(jìn)入透析室環(huán)境改變、 長時間肢體制動舒適度改變、 癥狀性透析加重認(rèn)知功能障礙和更換陪護(hù)者等。為避免透析期激越行為的發(fā)生和提高應(yīng)對策略，本中心相對固定2-3名有經(jīng)驗的血透護(hù)士，在患者進(jìn)人凈化室后，責(zé)任護(hù)士反復(fù)向患者做自我介紹，帶領(lǐng)其到固定的床位、機(jī)器，并專職陪伴在透析床旁，使患者在一個熟悉的環(huán)境下治療，緩解患者的精神緊張，減輕其孤獨和恐懼感，建立信任的互換關(guān)系。

血管性癡呆的患者不能正確主動地表達(dá)自己的感受，病情變化時表現(xiàn)異常，可能表現(xiàn)為煩躁、吵鬧或沉默、打哈欠、躁動等癥狀，需嚴(yán)密觀察患者的病情變化。設(shè)一名護(hù)士專職陪護(hù)在透析床旁，隨時觀察患者約束肢體的皮膚，完整，無水腫、擦傷、淤血等，皮膚顏色及溫度正常。每隔15—30分鐘測量生命體征均平穩(wěn)并做好記錄，同時觀察針眼無出血、無滲血，穿刺部位無腫脹，穿刺針無脫針，管路無扭曲、打折、阻塞，靜脈壓、跨膜壓在正常范圍內(nèi)，無凝血等。

患者在透析時葡萄糖大量丟失，故在透析2-3h后，對患者進(jìn)行血糖測定（指尖毛塘），若血糖在2.8mmol/L以下，或患者出現(xiàn)頭昏、乏力、出冷汗、惡心等反應(yīng)時，立即給予糖水或遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液靜脈推注。

2.3 透析后對患者家屬的健康宣教

血管性癡呆（VD）伴血液透析患者是以認(rèn)知功能障礙、情感障礙及精神行為異常為主要特點，需要持久的照料，為了使患者得到更好地治療，與其家屬溝通及做好家庭照顧者的護(hù)理指導(dǎo)有重要意義[6-7]。

2.3.1 透析后注意事項指導(dǎo)

透析結(jié)束后患者易出現(xiàn)低血容量、低血糖、低血鉀、低鈉失衡綜合征等各種并發(fā)癥，為預(yù)防跌倒或各種意外的發(fā)生，指導(dǎo)病人家屬陪伴病人在病床觀察15-30分鐘，測患者生命體征穩(wěn)定，觀察穿刺部位無滲血，觸及內(nèi)瘺震顫，攙扶下床離院。

2.3.2 中心靜脈臨時置管的宣教

患者急診入院給予股靜脈臨時置管行血液透析治療。穿合適的衣服，保持導(dǎo)管的妥善固定，避免做劇烈運動或下肢大幅度活動，盡量避免行走、牽拉、拔除置管，穿脫衣服時應(yīng)注意動作幅度不要太大；做好個人衛(wèi)生，保持插管傷口敷料的清潔干燥，指導(dǎo)家屬幫助擦浴，禁止淋浴。為能盡快更換敷料，避免傷口敷料沾濕、卷邊或松脫而引起感染的可能，擦浴盡量安排在透析治療前。

2.3.3 動靜脈內(nèi)瘺保護(hù)的宣教

講解保護(hù)血管通路的重要性，透析當(dāng)日局部不可洗浴，次日可局部熱敷，防止局部感染。教會家屬監(jiān)測內(nèi)瘺通暢的方法。告知造瘺肢手臂不能受壓，衣袖要寬松、不佩戴飾物，注意睡眠姿勢不將造瘺肢手臂壓墊于枕后，避免臥于造瘺側(cè)，勿提重物，冬季在瘺側(cè)的毛衣和棉衣袖下方加拉鏈，便于透析時穿刺及保暖。

2.4 中心靜脈臨時置管意外拔管的護(hù)理

患者夜間自行將中心靜脈臨時置管拔除，夜班護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，第一時間用無菌紗布覆蓋壓迫穿刺點30min，直至不出血、不滲血，并用無菌敷料包扎創(chuàng)面以防止出血和局部血腫及感染的發(fā)生，隨時觀察敷料無滲血，患者血壓平穩(wěn)，意識清楚，未造成患者穿刺部位大出血、空氣栓塞等危險。

對血管性癡呆患者行血液透析治療應(yīng)采取綜合的預(yù)防護(hù)理措施，使患者在醫(yī)院及家庭都得到細(xì)心的照顧，使患者能安靜、順利地完成透析，1年多以來未發(fā)生內(nèi)瘺堵塞、穿刺針脫出血管、穿刺部位腫脹、管路滑脫、跌倒及墜床等不良事件，有效地保障了患者安全，確保治療和護(hù)理工作的順利進(jìn)行，患者生活質(zhì)量有所提高。