時立平 王 琦 陶國青

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院胃腸外科，無錫 214000)

近年來，世界范圍內的胃癌發(fā)病率正在增加，胃癌死亡人數(shù)占所有癌癥的5.2%[1]。胃癌根治術是治療早期胃癌的標準治療方法。早發(fā)現(xiàn)、早治療的胃癌患者具有良好的遠期預后，5年生存率超過90%[2]。腹腔鏡胃癌根治術相比傳統(tǒng)開腹胃癌根治術具有并發(fā)癥發(fā)生率低、出血少、術后恢復快等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛用于胃癌的治療中[3]。調查顯示，胰腺上方胃左、胃右系膜為胃癌患者淋巴結轉移率最高的部位，切除胰腺上方全系膜可降低胃癌復發(fā)率和死亡率[4]。目前經右側及經左側腹腔鏡輔助胰腺上方胃系膜完整切除的胃癌根治術療效差異尚不明確，為此本研究觀察兩種入路方式對患者手術療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月20日至2019年1月30日在我院接受胰腺上方胃系膜切除治療的胃癌根治術患者82例，年齡40～77(53.6±5.1)歲；男44例，女38例。按隨機數(shù)字表法將患者分為經右側組(接受經右側胰腺上方胃系膜切除胃癌根治術)與經左側組(接受經左側胰腺上方胃系膜切除胃癌根治術)，各41例。納入標準：手術前或手術后均經病理學診斷為胃癌，符合手術適應證；年齡>18歲；了解本研究并簽署知情同意書；病例資料完整；可獲得隨訪；臨床TNM分期為I、Ⅱ、Ⅲ期胃癌；符合全系膜切除的適應證；術前全身檢查提示無遠處轉移。排除標準：合并其他惡性腫瘤；休克、嚴重感染、凝血功能異常；正在參與其他研究；合并自身免疫性疾病；意識障礙。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 予全身麻醉，消毒鋪巾，建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在12～15 mmHg。探查肝臟、系膜情況。(1)經右側組接受經右側胰腺上方胃系膜切除，自胃十二指腸動脈前間隙，沿肝總動脈間隙暴露胰腺上緣，向左完整切除胃左血管系膜及肝總血管系膜，然后暴露肝固有動脈和門靜脈，完整切除門靜脈側方、胃右系膜以及兩個系膜中間連接區(qū)域。(2)經左側組接受經左側胰腺上方胃系膜切除，自胃左系膜中心胃左動脈間隙暴露胰腺上緣，向左完成胃左系膜完整切除。沿肝總動脈間隙向肝門完整切除胃右系膜、連接區(qū)域系膜，完成胰腺上方全系膜切除。(3)兩組均在淋巴結清掃完成后行胃切除，然后行消化道重建，檢查切口無出血及張力后留置胃管，術后進行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間。(2)術后并發(fā)癥發(fā)生情況：術后出血、胃排空障礙、腹腔感染、肺部感染、吻合口漏、乳糜漏等。(3)術后病理：淋巴結清掃情況、腫瘤近遠端切緣距離、病理TNM分期等。(4)術后一般情況：術后第2天采用疼痛評估量表評估術后疼痛程度(0～10分，分數(shù)越高疼痛程度越高)，<4分為輕微疼痛，4～7分為中度疼痛，>7分為疼痛劇烈；術后第7天采用匹茲堡睡眠質量評估量表評估術后睡眠情況，0～5分、6～10分、11～15分、16～21分分別表示睡眠質量很好、較好、一般、很差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 經右側組患者手術時間短于經左側組，術中出血量少于經左側組，差異有統(tǒng)計意義(均P<0.05)；兩組患者術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較 (x±s)

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術后出血、胃排空障礙、腹腔感染、肺部感染、吻合口漏、切口感染、乳糜漏發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 術后病理 經右側組患者淋巴結清掃數(shù)量多于經左側組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)；兩組腫瘤近端切緣距離、腫瘤遠端切緣距離、病理TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后病理學結果比較

2.4 術后一般情況 兩組患者術后第2天疼痛評分、術后第7天睡眠評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后一般情況比較 (x±s，分)

3 討 論

與傳統(tǒng)胃癌根治術相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術的并發(fā)癥發(fā)生率低、出血少、術后恢復快，此外腹腔鏡胃癌根治術視野清晰、手術操作更加精細，為胃系膜的完整切除提供了可能[5]。研究認為胰腺上方胃左、胃右系膜切除可降低胃癌淋巴結轉移率，改善患者預后[4]。目前，完整胰腺上方胃左、胃右系膜切除理念已經被臨床醫(yī)生認可，其療效已經得到了大量研究證實，但該手術方式尚不成熟，手術規(guī)范尚處于不斷完善之中[6]。完整胃系膜切除手術復雜，胃系膜下方緊鄰胰腺，胃左與胃右側系膜緊鄰門靜脈、膈肌腳、肝總動脈以及肝尾葉，操作復雜，系膜切除難度較大[7]。

目前，臨床通常采用經左側入路進行胰腺上方胃系膜完整切除，但近年來有少數(shù)研究提出經右側入路進行胃系膜完整切除[8]。本研究對兩種入路方式進行對比研究，結果顯示，經右側入路與經左側入路患者在術后恢復(肛門排氣時間、下床活動時間)、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后疼痛程度、睡眠情況、術后腫瘤切緣距離、病理TNM分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與經左側入路胰腺上方胃系膜完整切除患者比較，經右側入路患者術中出血量更少、手術時間縮短、術中清掃淋巴結數(shù)量更多(均P<0.05)。該結果提示，腹腔鏡下經右側與經左側胰腺上方胃系膜切除胃癌根治術療效相當，但前者具有術中出血量少、手術時間短、淋巴結清掃數(shù)量多的優(yōu)點。究其原因，可能與右側入路從肝總動脈間隙暴露胰腺上緣，其顯露良好，腹腔鏡視野更好，切除系膜操作更方便，手術張力更低有關，從而減少了淋巴結清掃障礙[9]。閔江等[10]觀察156例經左側或右側入路胰腺上方胃系膜完整切除胃癌根治術患者，發(fā)現(xiàn)經右側入路患者手術出血較經左側入路少，手術時間較經左側入路縮短，且不影響手術遠期療效，與本研究結果相符，但其淋巴結清掃數(shù)目與經左側入路差別不大，與本研究不同，可能與手術適應證選擇、手術醫(yī)生操作等差異有關，研究結果仍需進一步證實。

綜上所述，腹腔鏡下經右側與經左側胰腺上方胃系膜切除胃癌根治術近期療效相當，但經右側入路術中出血量少，手術時間縮短，淋巴結清掃數(shù)量更多。