徐克孝，周友清，丁永斌，張平，蘭魁兵

(張家港市第三人民醫(yī)院 手外科，江蘇 張家港 215611）

逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣因手術(shù)簡單、供區(qū)損害小、修復(fù)范圍廣，是臨床修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織缺損的首選皮瓣［1］。然而皮瓣血循環(huán)障礙尤其是靜脈危象時而發(fā)生，常導(dǎo)致皮瓣遠端壞死。不少學(xué)者指出，應(yīng)該增加蒂寬、吻合靜脈增加回流或結(jié)扎靜脈干挽救靜脈危象［2-4］。但通過加強皮瓣動脈供血挽救靜脈危象，文獻鮮有報道。2012年1月-2016年5月，我科對27例足踝部周圍軟組織缺損患者采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，術(shù)中7例出現(xiàn)靜脈危象，遂將皮瓣內(nèi)穿支動脈與足背動脈分支吻合，加強皮瓣動脈供血，觀察靜脈危象的挽救效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男19例，女8例；年齡19～52歲，平均（32.3±10.6）歲；致傷原因：車禍傷20例，重物砸傷7例。皮膚缺損面積：6 cm×4 cm～18 cm×8 cm。踝關(guān)節(jié)附近皮膚軟組織缺損19例，前中足6例，足底2例。采取逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，其中經(jīng)典皮瓣19例，在小腿后中上1/3以下切取皮瓣，旋轉(zhuǎn)點在外踝上5 cm；高位皮瓣8例，切取高度達腘窩附近，旋轉(zhuǎn)點在外踝上5 cm。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

皮瓣設(shè)計不當(dāng)問題，如皮瓣供區(qū)有創(chuàng)傷史或手術(shù)史，外踝區(qū)域有創(chuàng)傷等情況，皮瓣供區(qū)的血供系統(tǒng)完整性被破壞；手術(shù)時誤傷蒂部血管，或蒂部處理不當(dāng)導(dǎo)致扭曲、卡壓、痙攣等，則予以排除。

1.3 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計以腓腸神經(jīng)的體表投影為軸線，上界最高為腘窩，外踝尖上5 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點。沿標(biāo)志線在皮瓣上界切開皮膚，找出腓腸神經(jīng)、腓腸淺動脈、小隱靜脈、神經(jīng)予以切斷，動脈靜脈結(jié)扎。由近端向遠端在深筋膜淺層掀起皮瓣，絲線縫合深筋膜與皮膚以防兩者分離。切開蒂部皮膚，在深筋膜深層保留蒂寬4 cm，從近端向遠端掀起神經(jīng)血管蒂。切取皮瓣過程中，遇到皮動脈穿支或肌穿支，適當(dāng)保留一定長度，予以標(biāo)記備用。切開皮膚將皮瓣明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)小者可直接縫合，否則取中厚皮片移植。

術(shù)中若發(fā)現(xiàn)皮瓣遠端無鮮紅滲血，近端呈紅色、遠端紫色，皮瓣遠、近端膚色境界分明，組織豐滿，皺紋不明顯或消失，皮溫下降，毛細血管充盈時間縮短，經(jīng)非手術(shù)治療包括皮瓣邊緣和/或血管蒂的拆線、蒂周注射罌粟堿無效后，選擇皮瓣內(nèi)穿支動脈與足背動脈分支吻合。

術(shù)后予石膏固定，注意將小腿后墊高，同時避免蒂部受壓。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療。根據(jù)軟組織和骨質(zhì)愈合情況部分負重行走。

2 結(jié)果

經(jīng)典皮瓣19例，出現(xiàn)靜脈危象1例；高位皮瓣8例，出現(xiàn)靜脈危象6例。7例均采用穿支動脈吻合術(shù)，皮瓣遠端顏色迅速由紫轉(zhuǎn)紅，皮瓣邊緣滲血活躍，2周后皮瓣全部成活。隨訪18～24個月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、耐磨性好，行走功能基本正常。

3 討論

因靜脈和毛細血管瘀血致皮瓣外觀呈紫色等臨床表現(xiàn)，如不及時糾正，會危及皮瓣成活，稱為靜脈危象。早期表現(xiàn)為由紅逐漸變?yōu)樯罴t、暗紅色，晚期黑色，針刺皮瓣暗紅色血液流出，皮瓣的結(jié)局為局部或全部壞死。

對于靜脈危象的發(fā)生原因是靜脈回流障礙還是動脈供血不足，意見不一。很多學(xué)者認為靜脈回流問題是靜脈危象的原因：Sugg等［2］認為靜脈回流是關(guān)鍵因素，因此設(shè)計蒂寬4 cm以上促進靜脈回流，以降低皮瓣壞死率；E1-Diwany等［3］則吻合小隱靜脈增加回流，以擴大皮瓣成活面積；Shi-Min等［4］通過結(jié)扎皮瓣靜脈干降低靜脈血回流灌注，以提高其成活率。然而，動物研究表明，動脈供血不足是造成靜脈危象皮瓣遠端壞死的主要因素［5-7］：陳文等［8］設(shè)計大鼠腹部皮瓣模型，實驗發(fā)現(xiàn)動脈灌注不足是主要原因，增強動脈灌注能避免皮瓣遠端壞死；王培吉等［6］應(yīng)用新西蘭大白兔活體動物研究，指出通過增加皮瓣動脈血供可擴大其成活面積，單純促進靜脈回流提高效果有限。顧玉東［9］指出靜脈危象的原因和機制至少有以下三方面：⑴受區(qū)靜脈高壓反流；⑵吻合口和血管蒂的原因；⑶供區(qū)動脈供血不足等。這對皮瓣靜脈危象原因的分析具有重要的指導(dǎo)作用。本組發(fā)現(xiàn)，術(shù)中7例皮瓣遠端變紫，根據(jù)靜脈危象的定義，診斷為靜脈危象明確；根據(jù)顧玉東對靜脈危象的原因分析，排除了靜脈高壓、吻合口和血管蒂因素，考慮供區(qū)動脈供血不足，嘗試將足背動脈分支與皮瓣內(nèi)動脈穿支吻合加強皮瓣供血，皮瓣遠端轉(zhuǎn)為鮮紅色，危象全部解除，從臨床效果證實了本組皮瓣靜脈危象的原因是動脈供血不足。

因動脈供血不足而產(chǎn)生靜脈危象，其產(chǎn)生機制值得探討。本組靜脈危象主要出現(xiàn)于高位腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，8例中6例出現(xiàn)動脈供血不足，從皮瓣解剖學(xué)可以解釋：因腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的營養(yǎng)動脈-腓腸淺動脈，于小腿中上1/3穿出深筋膜，發(fā)出皮支供應(yīng)小腿后方中下2/3的皮膚［1］，在小腿后上1/3深筋膜淺面切取高位皮瓣，并不能包含營養(yǎng)動脈，故皮瓣遠端容易發(fā)生供血不足。少數(shù)靜脈危象出現(xiàn)于經(jīng)典的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，其切取大小正常，但19例中也有1例動脈供血不足，我們認為可能與其蒂部供血動脈直徑偏細有關(guān)，吻合皮瓣動脈加強血供是其挽救方法。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)逆行帶蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣靜脈危象的發(fā)生原因是動脈供血不足，是由于過高切取皮瓣時超出皮瓣供血范圍或正常切取皮瓣時蒂部血管偏細變異所致。因此，我們在應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)時，最好不超出皮瓣的合理供血范圍；如超供血范圍出現(xiàn)靜脈危象時，可通過皮瓣穿支動脈吻合的外增壓技術(shù)挽救。

本研究的不足之處：⑴吻合血管需要顯微外科技術(shù)，對沒有吻合血管經(jīng)驗的醫(yī)生有一定難度；⑵遇到因靜脈因素導(dǎo)致靜脈危象的病例，可能與觀察的病例數(shù)不足有關(guān)。此外，對血管吻合增加皮瓣供血的外增壓技術(shù)，是否能應(yīng)用于其他帶蒂皮瓣，值得進一步探討。