劉曉雯 汪衛(wèi)東

(1 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京，100050； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京，100053)

汪衛(wèi)東教授從事中醫(yī)心理與睡眠研究工作三十余載，理論功底扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研究出低阻抗意念導(dǎo)入療法(TIP技術(shù))，該療法是中醫(yī)學(xué)與中醫(yī)心理學(xué)相結(jié)合，適應(yīng)中國(guó)人心理特征的本土心理療法，治療語(yǔ)言貼合國(guó)人心理，方法獨(dú)特，療效確切。在跟隨汪衛(wèi)東教授學(xué)習(xí)睡眠及心理疾病治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)低阻抗意念導(dǎo)入療法在治療慢性失眠、神經(jīng)癥每獲良效。使用該法治療對(duì)避免減藥反應(yīng)和提高社會(huì)適應(yīng)性也獲得較好的效果，潛心領(lǐng)悟汪衛(wèi)東老師低阻抗意念導(dǎo)入療法，尤其是汪師對(duì)治療慢性失眠，略有心得，現(xiàn)將汪師使用TIP技術(shù)治療慢性失眠的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。

1 重視病史收集

汪老師認(rèn)為，慢性失眠是臨床最常見(jiàn)的心身疾病和癥狀，慢性失眠患者，多數(shù)病程較長(zhǎng)，雜合了心理應(yīng)激、焦慮、抑郁、不良生活事件等因素帶來(lái)的情緒反應(yīng)[1]。在臨診過(guò)程中，除外對(duì)患者自述癥狀及常規(guī)問(wèn)診，汪師非常重視對(duì)首次失眠經(jīng)歷的問(wèn)診及特殊成長(zhǎng)史等相關(guān)病史收集。

1.1 重視對(duì)首次失眠經(jīng)歷的詳細(xì)問(wèn)診 在失眠患者就診時(shí)，汪師著重詢問(wèn)首次失眠發(fā)生的情況，首次失眠發(fā)生的時(shí)間、年齡、有無(wú)明顯誘因等等，大多數(shù)失眠患者都能回憶起首次的失眠經(jīng)歷、失眠發(fā)生前遭遇的生活事件、當(dāng)時(shí)的心境、接受治療的情況、以及對(duì)后續(xù)失眠產(chǎn)生的影響等等。根據(jù)臨床觀察，第1次失眠發(fā)生時(shí)常常是伴有明確誘因的，多數(shù)為具體的不良生活事件[2]，其類似的因素往往會(huì)導(dǎo)致失眠的復(fù)發(fā)及加重。就診時(shí)患者因?yàn)樯钍苁咧?，所述癥狀紛繁雜亂，其中含雜失眠帶來(lái)的不良心境體驗(yàn)，汪師問(wèn)診中重點(diǎn)追溯首次失眠體驗(yàn)，并指出對(duì)首次失眠經(jīng)歷的詳細(xì)掌握對(duì)于失眠的心理治療有著十分重要的意義，對(duì)于首次失眠的問(wèn)診越明確、越詳細(xì)，治療思路越清晰，相應(yīng)治療的效果越好。

1.2 失眠首診結(jié)構(gòu)化病歷 失眠首診結(jié)構(gòu)化病歷是汪師為失眠問(wèn)診而專門(mén)采用的紙質(zhì)病歷，該門(mén)診病歷包含八個(gè)欄目，包括一般情況、睡眠情況、日間功能、發(fā)病史、睡眠認(rèn)知、個(gè)人史、家庭史及治療。各項(xiàng)又包含若干條目，比如睡眠情況除入睡困難、睡眠淺、早醒、藥物情況外還包含患者睡眠能力評(píng)估。睡眠認(rèn)知?jiǎng)t含16條關(guān)于睡眠的典型不合理認(rèn)知，個(gè)人史中含9條典型人格傾向問(wèn)題。這些相關(guān)資料對(duì)治療師能較快速、全面收集患者病情資料，并對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展治療等有一個(gè)全面掌握。

1.3 重視成長(zhǎng)史及人格傾向等方面病史收集 臨床發(fā)現(xiàn)失眠患者傾向于內(nèi)傾、不穩(wěn)定型人格、易緊張、敏感多疑、謹(jǐn)小慎微等特點(diǎn)，這些內(nèi)化的心理沖突，容易導(dǎo)致情緒喚醒和睡眠期間生理活動(dòng)加強(qiáng)[3]。目前臨床常用人格評(píng)估量表從橫斷面評(píng)估得出的測(cè)量結(jié)果更多是被試當(dāng)前時(shí)點(diǎn)的人格特征，難以看出人格發(fā)展的軌跡和線索，不利于追溯發(fā)病原因及過(guò)程，更不利于后續(xù)心理治療。汪師認(rèn)為人格是發(fā)展的，不同個(gè)體發(fā)展經(jīng)歷形成不同的人格要素，不同的人格要素對(duì)于心理疾病的發(fā)病也具有不同的易感傾向[4]，臨床中不僅要關(guān)注人格特征，更要知道該特征形成的原因，也就是要挖掘個(gè)體人格發(fā)展水平、發(fā)展要素及心理病理發(fā)病機(jī)制。要研究人格發(fā)展必須研究各人格要素發(fā)展的水平及各要素之間的聯(lián)系，需要收集患者成長(zhǎng)史進(jìn)行縱向研究。汪師團(tuán)隊(duì)研制出的《憶溯性人格發(fā)展量表》[5]是在中醫(yī)學(xué)“整體思維、恒動(dòng)發(fā)展觀以及辨證統(tǒng)一觀”的指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)個(gè)體發(fā)展過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行憶溯性研究。通過(guò)縱向研究，能夠更好的指導(dǎo)臨床。使用該量表研究發(fā)現(xiàn)失眠癥患者學(xué)齡前所受的教養(yǎng)方式如嚴(yán)厲批評(píng)等，以及不良的交往行為可能導(dǎo)致了焦慮的人格傾向，這使人們更容易患失眠癥[6]。失眠患者與健康人在童年期的差異尚小，僅僅表現(xiàn)于自主性發(fā)展水平弱于健康人群。隨著年齡的增長(zhǎng)，失眠癥患者表現(xiàn)出越來(lái)越多的人格發(fā)展不足，重點(diǎn)表現(xiàn)在思維方式、社會(huì)恐懼感、自主性3個(gè)方面[7]。這些臨床研究為失眠患者的心理治療提供了新的治療思路，也對(duì)汪師對(duì)部分失眠患者進(jìn)行“人格再成長(zhǎng)”提供了理論依據(jù)。病史收集中使用的提綱式作業(yè)，包含5個(gè)年齡段5個(gè)不同情感方面的病史收集，由患者在首次就診后回家獨(dú)立完成，使得病史收集縱橫有序，既簡(jiǎn)捷又不失全面。

2 分型論因，有的放矢

研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)癥和心因性因素是失眠最常見(jiàn)的原因，約占58.6%。更有數(shù)據(jù)報(bào)道，失眠患者中80%屬于心因性失眠[8]。汪師認(rèn)為導(dǎo)致心因性失眠的原因常見(jiàn)有以下幾種：1)對(duì)首次失眠經(jīng)歷不良體驗(yàn)的過(guò)度關(guān)注；2)對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知；3)失眠中伴有預(yù)期性焦慮等負(fù)性情緒；4)過(guò)度關(guān)注睡眠，睡眠感缺失；5)個(gè)性心理特征；6)記憶深刻的生活事件。治療中各種不同的原因需要辨因論治。汪師將慢性失眠按入睡困難、中途易醒、早醒及混合型進(jìn)行分型論治。

2.1 以“入睡困難”為主訴的慢性失眠患者 汪師認(rèn)為在患者的失眠首診結(jié)構(gòu)化病歷中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)患者的上床時(shí)間、睡眠潛伏時(shí)間、睡眠前的情緒和睡眠習(xí)慣，排除在床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠時(shí)相前移或者后移等人為因素引起的入睡困難。這類患者多數(shù)合并不同程度的對(duì)失眠的預(yù)期性焦慮、對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，部分有依戀、膽怯性人格。在低阻抗?fàn)顟B(tài)營(yíng)造中，更注重放松狀態(tài)的營(yíng)造。治療中重點(diǎn)導(dǎo)入睡眠抗干擾技術(shù)、睡眠體驗(yàn)、情緒剝離、睡眠信心增強(qiáng)等技術(shù)。

2.2 對(duì)于中途易醒、睡眠淺的患者 汪師認(rèn)為中途易醒的常見(jiàn)原因有以下幾個(gè)方面：1)因長(zhǎng)期睡眠不佳導(dǎo)致的痛苦體驗(yàn)，對(duì)睡眠形成某種“睡眠警覺(jué)”，在睡眠中不自覺(jué)的尋找入睡快、睡得香、睡得沉的感覺(jué)，反而導(dǎo)致睡眠中難以放松，導(dǎo)致睡眠狀態(tài)的中斷；2)為達(dá)到對(duì)睡眠時(shí)間的心理預(yù)期，有意識(shí)的延長(zhǎng)在床時(shí)間，導(dǎo)致睡眠被“稀釋”，睡眠效率下降，破壞了自然的睡眠結(jié)構(gòu)；3)患者有較明顯的膽怯性人格、依戀性人格、強(qiáng)迫性人格傾向，這些人格特征的患者早年如果有過(guò)失眠經(jīng)歷，很容易在睡眠中產(chǎn)生相應(yīng)的情緒和認(rèn)知，導(dǎo)致睡眠的生理性活動(dòng)增強(qiáng)，從而影響睡眠過(guò)程；4)對(duì)促眠藥物的過(guò)度“心理依賴”，在不服用藥物的狀態(tài)下難以相信自己能夠獲得滿意或連續(xù)的睡眠，并在這種狀態(tài)下不自覺(jué)的強(qiáng)化該觀點(diǎn)。治療重點(diǎn)采用減藥技術(shù)，睡眠中情緒剝離，并對(duì)既往中途醒來(lái)的負(fù)性情緒進(jìn)行調(diào)整、糾正害怕中途醒來(lái)等對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，定點(diǎn)醒來(lái)的認(rèn)知導(dǎo)入等。

2.3 對(duì)于早醒的患者 汪師認(rèn)為早醒患者多數(shù)伴有情緒問(wèn)題，以不同程度的抑郁情緒多見(jiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥最早最突出的表現(xiàn)為睡眠障礙，其中以早醒、中間醒等癥狀為主[9]。臨床還發(fā)現(xiàn)早醒者心理測(cè)評(píng)抑郁傾向達(dá)到58%，與抑郁嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。治療中要配合憶溯性人格問(wèn)卷、明尼蘇達(dá)多重人格量表、SCL-90的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行[11]，結(jié)合提綱式作業(yè)，找到患者心理問(wèn)題。除了應(yīng)用睡眠調(diào)節(jié)技術(shù)外，治療還包括患者的人格再成長(zhǎng)和情緒調(diào)控能力。還需注意辨別患者的抑郁情緒與失眠發(fā)生的先后，長(zhǎng)期失眠會(huì)導(dǎo)致抑郁狀態(tài)的產(chǎn)生，而抑郁狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致失眠，二者在治療上都需要相輔相成，但會(huì)有所側(cè)重。

3 注重預(yù)防，輔以藥物

汪師治療失眠，在結(jié)束治療前進(jìn)行前瞻性的體驗(yàn)技術(shù)治療。并在患者對(duì)藥物依賴的情況下，輔以減藥技術(shù)。

3.1 前瞻體驗(yàn)治療 對(duì)于部分與人格相關(guān)的失眠患者，TIP治療過(guò)程會(huì)加入“再成長(zhǎng)治療技術(shù)”，促其建立合理的認(rèn)知模式，形成對(duì)睡眠、人際關(guān)系等的合理認(rèn)知，這種對(duì)自我建設(shè)性的改變使得個(gè)體能夠良好的應(yīng)對(duì)外界各種刺激，避免病癥反復(fù)。但是考慮到新的認(rèn)知模式的不穩(wěn)定性，在遇到重大刺激或是超出其防御能力的事件時(shí)，患者極有可能出現(xiàn)再次心理失衡，引發(fā)失眠和其他心理問(wèn)題，因此，在治療結(jié)束前后，汪師會(huì)根據(jù)患者的心身發(fā)展水平，根據(jù)其年齡特征和心理特征，對(duì)可能出現(xiàn)的事件進(jìn)行預(yù)治療，也就是前瞻體驗(yàn)治療。這種治療，既是對(duì)其他治療技術(shù)的補(bǔ)充和鞏固，也是對(duì)患者應(yīng)對(duì)方式、處理問(wèn)題的啟發(fā)性引領(lǐng)。對(duì)避免病情反復(fù)起到防患于未然的作用。

3.2 順其自然逐步減藥 對(duì)于長(zhǎng)期服用促眠藥物已經(jīng)對(duì)藥物形成心理依賴的患者，汪師在使用TIP技術(shù)治療的同時(shí)，會(huì)根據(jù)患者對(duì)藥物的依賴程度使用減藥技術(shù)。推進(jìn)心理治療的同時(shí)，逐漸減掉部分劑量，使患者在接受TIP技術(shù)治療后感受到睡眠逐漸向好，減少?gòu)男睦砩蠈?duì)藥物的依賴，睡眠信心增強(qiáng)，從而完全減掉藥物，恢復(fù)自主睡眠。對(duì)于那些不愿再次服用鎮(zhèn)靜催眠藥物，主動(dòng)尋求中藥治療的患者，汪師則根據(jù)患者要求，結(jié)合病證，析病機(jī)定病位辨虛實(shí)，遣方用藥。汪師認(rèn)為，根據(jù)患者心理需求，輔以藥物治療，包括西藥的減藥方法，如果對(duì)患者的后續(xù)治療有幫助，都是心理治療，不能一味強(qiáng)調(diào)心理療法而置患者的內(nèi)心感受于不顧。應(yīng)順其自然，方為從容中道。

以上為跟師治療失眠的心得，個(gè)中深?yuàn)W，非一言所能述，但汪師治療失眠，講求有法有據(jù)，權(quán)衡有度，緩急有序，順其自然，取得較好療效，特作小結(jié)，以供參考。