胡燕玲，錢霞芳*

（上海市市東醫(yī)院，上海 200438）

中心靜脈置管（PICC），是經(jīng)肘部淺靜脈穿刺置入，頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房，使病人靜脈不能直接接觸化療藥物。長(zhǎng)久進(jìn)行導(dǎo)管留置會(huì)引起導(dǎo)管相關(guān)性感染、穿刺點(diǎn)滲血（出血）、導(dǎo)管堵塞等多種并發(fā)癥，對(duì)病人的身心健康可造成較大的傷害。本文將從分析并發(fā)癥發(fā)生的原因出發(fā)，來探討出有效的護(hù)理措施。

1 置管后常見的并發(fā)癥及發(fā)生的原因

1.1 感染

白血病病人PICC置管后感染包括病人因素、藥物因素和導(dǎo)管因素；在高強(qiáng)度化療后出現(xiàn)骨髓抑制，伴有中性粒細(xì)胞缺乏，因此容易出現(xiàn)嚴(yán)重感染，并危及病人生命[1]。會(huì)出現(xiàn)不同種類的感染，主要有：導(dǎo)管相關(guān)性感染、血流感染、局部感染和全身感染。相關(guān)研究表明，也與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞缺乏時(shí)間、CD4/CD8比值、置管時(shí)間密切相關(guān)[2]；另外，再加上置管過程中，操作人員未嚴(yán)格按照醫(yī)院無菌原則執(zhí)行，極其容易造成感染。

1.2 穿刺點(diǎn)滲血（出血）

白血病病人置管后發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血（出血），主要發(fā)生在穿刺之后的1-3天內(nèi)。相關(guān)研究表示，血小板減少、穿刺之前僅輸注紅細(xì)胞以及患者情緒不佳時(shí)均可引起穿刺點(diǎn)出血現(xiàn)象[3]。護(hù)理人員的操作技術(shù)不夠熟練以及反復(fù)穿刺；或者是穿刺后病人頻繁活動(dòng)及自身凝血功能障礙。此外，較粗的穿刺鞘管針會(huì)對(duì)患者的局部血管造成較大的損傷，同時(shí)不當(dāng)?shù)膲浩确椒?、力度以及壓迫時(shí)間太短都有可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血。

1.3 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞的原因有：操作人員沒有按照規(guī)定采用合適的方法完成封管操作，導(dǎo)致沖管效果不佳，如操作人員抽血完畢后沒有及時(shí)封管操作；白血病病人的血液狀態(tài)為高凝狀態(tài)，在劇烈咳嗽后上腔靜脈壓力顯著升高；肝素帽松動(dòng)造成血液反流后凝固；置管前給病人輸注甘露醇、乳劑以及化療藥物等特殊藥物；導(dǎo)管接頭不良、導(dǎo)管脫落；經(jīng)常輸入高濃度的血液制品或營(yíng)養(yǎng)液體。

2 并發(fā)癥護(hù)理措施

2.1 感染的護(hù)理

了解白血病病人感染誘發(fā)因素，采取有效的護(hù)理對(duì)策，才能減少或者避免相關(guān)性感染的發(fā)生。白血病因自身原因白細(xì)胞減少，免疫力低下，置管后易感染,因此，應(yīng)加強(qiáng)操作者的無菌概念，無菌物品單獨(dú)包裝，即開即用操作時(shí)應(yīng)對(duì)病人集中治療；給予戴口罩對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離；針對(duì)局部感染時(shí)，不必將導(dǎo)管拔除，可先用理療、熱敷多種方式處理，嚴(yán)重時(shí)可用抗生素；根據(jù)病人實(shí)際情況按照無菌原則將相關(guān)血流性的導(dǎo)管拔出，拔管后將導(dǎo)管尖端（5cm）留取標(biāo)本，便于細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，以得到明確的診斷結(jié)果[4]。

2.2 穿刺點(diǎn)滲血（出血）護(hù)理

穿刺點(diǎn)滲血（出血）護(hù)理可采取以下護(hù)理措施：（1）護(hù)士穿刺之前應(yīng)對(duì)病人的凝血功能及血小板計(jì)數(shù)等進(jìn)行評(píng)定，如果凝血功能異常，暫不考慮置管；如若可行置管，謹(jǐn)慎施行置管術(shù)，必要時(shí)可提前輸入適量的凝血因子及血小板治療再進(jìn)行置管操作[5]。（2）因皮下組織的收縮功能較強(qiáng)，能較好的避免進(jìn)針部位發(fā)生滲血，穿刺過程中，需在皮下潛行0.5mm后慢慢穿刺進(jìn)血管。（3）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)操作人員PICC置管術(shù)的培訓(xùn)，以便提升置管成功率，緩解病人的穿刺部滲血（出血），穿刺完畢后，予以病人施行正確的壓迫包扎方法。

2.3 導(dǎo)管堵塞護(hù)理措施

采用正確的方法完成沖管封管操作可以有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞，對(duì)補(bǔ)液的順序加以合理安排，從大分子及粘稠液體開始輸注，最后輸入晶體液，存在配伍禁忌的藥物時(shí)藥延長(zhǎng)間隔時(shí)間，輸入前后要使用生理鹽水；若白血病病人發(fā)生導(dǎo)管堵塞情況，可以先排查是否發(fā)生扭曲或打折，若非此情況則需采用尿激酶溶液進(jìn)行溶栓[6]。切忌不可以過度進(jìn)行推注，沖管操作，避免血栓脫落或者導(dǎo)致斷裂對(duì)病人的重要臟器造成嚴(yán)重傷害[7]。

3 健康教育

PICC置管前、后均可定期開展健康教育活動(dòng)，由專業(yè)醫(yī)師或者學(xué)者講解PICC置管相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)在，增進(jìn)病人對(duì)PICC置管操作流程、技術(shù)、并發(fā)癥情況、并發(fā)癥處理等相關(guān)知識(shí)的了解，有助于提高病人對(duì)PICC置管的認(rèn)知度，同時(shí)增強(qiáng)病人的健康意識(shí)，盡量避免日常生活中受傷，劃破皮膚等，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行身體鍛煉，積極配合治療。有學(xué)者表示，術(shù)后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行30min局部按壓，并在1天內(nèi)限制肢體活動(dòng)，可有效降低滲血率[8]。故對(duì)白血病病人予以適當(dāng)?shù)亟】到逃钟斜匾?/p>

4 小 結(jié)

目前，盡管PICC置管技術(shù)有所提升，但為了減輕并發(fā)癥的發(fā)生，仍需要加強(qiáng)置管前預(yù)后措施后和置管后的并發(fā)癥護(hù)理措施的執(zhí)行，盡量降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。護(hù)士應(yīng)不斷地積累穿刺經(jīng)驗(yàn)，提高一次性穿刺成功率，以免反復(fù)穿刺對(duì)病人帶來痛苦。置管后需嚴(yán)密觀察病人皮膚情況，執(zhí)行導(dǎo)管維護(hù)，發(fā)現(xiàn)出血、感染現(xiàn)象及時(shí)采取有效措施處理?？偠灾?，護(hù)士應(yīng)不斷地提高置管技術(shù)，謹(jǐn)慎置管，熟練處理PICC置管后的并發(fā)癥，最大限度減輕并發(fā)癥對(duì)病人造成的傷害，提高置管效果。