劉照晶

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

異位甲狀腺是指頸前正常位置以外的甲狀腺組織［1］。異位甲狀腺為少見疾病，屬于甲狀腺胚胎發(fā)育異常。據(jù)研究統(tǒng)計，異位甲狀腺的臨床發(fā)病率為1:3000～1:100 000。甲狀腺異位雖可發(fā)生在甲狀腺胚胎期下降途中的任何部位（如舌根部、舌骨上下等），但以舌根部多見［2］。 目前，手術(shù)仍是異位甲狀腺癌的主要治療方法［1］。我院2017年收治一例舌根部異位甲狀腺癌患者，經(jīng)手術(shù)治療及護(hù)理順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，47歲，發(fā)現(xiàn)舌根腫物8年余，半年前腫物逐漸增大，出現(xiàn)吞咽異物感合并吞咽困難，此次因呼吸困難1 d，加重5 h于外院就診。患者入院途中有腫物咳出，伴大量出血，出血量約1000 mL，遂在急診于局部麻醉下行氣管切開術(shù)；并將咳出物送病理檢查，結(jié)果示：甲狀腺惡性腫瘤，異位甲狀腺癌。為求進(jìn)一步治療，至我院病理科會診。病理會診咨詢意見：(咳出物)甲狀腺乳頭狀癌；HI17-3985 HBME-1+，BRAF-，CK19 灶+，Galectin-3-，CD56-，Ki-67+5%。遂收治入院，入院診斷：舌根部占位，異位甲狀腺癌。完善各項術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，2017年4月11日于全身麻醉下由下頜骨正中劈開入路行舌根腫瘤切除術(shù)+下頜骨鈦板內(nèi)固定術(shù)+左甲狀腺癌改良根治術(shù)。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 配合醫(yī)師行舌根腫瘤切除術(shù)。嚴(yán)格消毒口腔后，于下頜正中切開皮膚、皮下組織、下唇，翻面頰瓣，至頜孔，保留神經(jīng)，暴露口腔，探查到腫瘤較大，于下頜骨正中垂直階梯切開下頜骨。沿舌體側(cè)緣切開黏膜，黏膜下予鈍性分離，保護(hù)舌神經(jīng)、舌動脈，分離至舌根，過程中仔細(xì)止血。探查腫塊如上述，沿邊界切除舌根腫塊，殘留舌根組織對縫關(guān)閉殘腔，縫合舌側(cè)緣黏膜。術(shù)中置口底引流管1根，留置胃管1根接負(fù)壓吸引器。手術(shù)順利，患者麻醉清醒后安返病房?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，予以頭孢曲松鈉、甲硝唑氯化鈉注射液抗感染治療，予以鹽酸氨溴索化痰止咳，并使用人血白蛋白、蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼治療以提供營養(yǎng)支持。期間針對性地落實治療、護(hù)理等各項工作?；颊哂?017年4月18日拔除口底引流管后予出院。出院前護(hù)士向患者做好出院后1個月復(fù)診時拔除胃管及氣管切開堵管試驗的相關(guān)宣教。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前積極協(xié)助患者完善腦、肺、肝、腎等重要器官的功能監(jiān)測及各項化驗檢查，如出凝血時間、血常規(guī)、血生化、免疫、腫瘤標(biāo)志物測定等。該例患者由于多年舌根腫物突發(fā)病變，無法進(jìn)行正常的語言交流，且對疾病和手術(shù)充滿恐懼，產(chǎn)生了明顯的焦慮、失望等情緒。針對此，護(hù)理人員積極給予其個體化的心理護(hù)理，及時安慰、疏導(dǎo)、鼓勵患者，以取得其配合，使患者以良好的心態(tài)接受治療。

2.2 術(shù)后觀察及護(hù)理重點(diǎn)

2.2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的生命體征。術(shù)后轉(zhuǎn)至病房后每15分鐘監(jiān)測生命體征1次，待患者平穩(wěn)后改為每小時監(jiān)測1次。術(shù)后為患者采取頭高足低位，搖高床頭30°，平臥 6 h后，床頭搖高≥45°，術(shù)后禁食6 h，囑其嘔吐時頭偏向一側(cè)。觀察傷口有無滲血滲液，并及時通知醫(yī)師換藥。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 保持患者呼吸道通暢，每小時巡回吸痰并觀察痰液的色、質(zhì)、量。吸痰前后給予高流量吸氧，且吸痰時注意無菌操作，一次使用一根吸痰管，且需動作輕柔、準(zhǔn)確、快速。吸痰管不易插入過深，每次吸痰時間不超過15 s，連續(xù)吸痰不超過3次，吸痰間隙給予純氧吸入，吸痰負(fù)壓控制在0.02～0.04 MPa。根據(jù)醫(yī)囑配置濕化液，每小時滴入1～2滴或采用推注泵維持滴入濕化液，以稀釋痰液。常規(guī)每日更換4次氣管切開墊，需要時根據(jù)痰液污染情況隨時更換，保持氣管切開部位周圍皮膚清潔干燥。

2.2.3 口腔護(hù)理 由于手術(shù)部位在舌根部，口腔內(nèi)既有傷口又有分泌物，為細(xì)菌繁殖提供了場所。因此，加強(qiáng)口腔護(hù)理、預(yù)防感染成為術(shù)后護(hù)理的一項重點(diǎn)內(nèi)容。術(shù)后每小時用金口馨棉球擦拭患者口腔及黏膜，每日使用生理鹽水棉球進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。

2.2.4 頸功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后第1天開始進(jìn)行頸功能操鍛煉，2次/d。鍛煉時隨時注意保持左側(cè)患肢高于健側(cè)，以矯正肩下垂的趨勢，肩部功能鍛煉應(yīng)持續(xù)至出院后至少3個月。

2.2.5 飲食護(hù)理 給予鼻飼流質(zhì)要素飲食，做好鼻飼流質(zhì)的相關(guān)宣教和護(hù)理。①種類：給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液等要素飲食、高維生素的無渣流質(zhì)飲食。②方法：自制流質(zhì)可用紗布或過濾網(wǎng)過濾成無渣液態(tài)。③溫度：溫度控制在38～40℃。亦可用手腕內(nèi)側(cè)皮膚測試溫度，以不燙為亦。④體位：鼻飼時協(xié)助患者呈坐位或半臥位，以免營養(yǎng)液反流；確保患者鼻飼后無惡心、腹脹、腹瀉等不適。

2.2.6 心理護(hù)理 因患者存在交流障礙，住院期間提供白板讓協(xié)助其與醫(yī)護(hù)人員溝通。鼓勵家屬多陪伴并與患者溝通，通過音樂等分散患者注意力。

2.2.7 預(yù)防感染 手術(shù)切口感染對患者術(shù)后恢復(fù)影響較大。遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染治療并給予局部換藥。保持病室內(nèi)整潔、通風(fēng)，為患者創(chuàng)造一個良好的休養(yǎng)環(huán)境。

2.2.8 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后自行監(jiān)測體溫、觀察傷口情況等，做好氣管切開的護(hù)理，掌握鼻飼流質(zhì)的注意事項等，如有異常情況及時就診。

3 小結(jié)

異位甲狀腺臨床較少見，亦可發(fā)生良、惡性病變。但由于其容易被誤診、誤治，可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，故應(yīng)予足夠重視［1］。該例患者通過手術(shù)治療和精心護(hù)理，住院期間未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后1周順利康復(fù)出院。