楊民偉 尹小超

（浙江省杭州市蕭山中醫(yī)骨傷科醫(yī)院 杭州310002）

跟骨骨折是足部常見的損傷，多因足跟部高能量傷所致，如車禍、高處墜落等。而開放性跟骨骨折占3%～12%[1～3]，由于其損傷暴力巨大，所以易遺留后遺癥。本研究選取我院收治的13 例跟骨開放性骨折伴軟組織嚴重挫傷患者作為研究對象，采用克氏針聯(lián)合VSD 進行治療，療效滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013 年2 月～2018 年1月收治的13 例跟骨開放性骨折伴軟組織嚴重挫傷患者，13 例患者均為單側跟骨骨折，男9 例，女4例；年齡21～53 歲，平均年齡33.4 歲；致傷原因：高處墜落傷4 例，車禍傷8 例，工作時機器擠壓傷1例；合并內踝骨折1 例；傷后至來診時間0.5～6 h，平均來診時間2.5 h；均為開放性跟骨骨折，軟組織挫傷重；患者術前均經X 線片和CT 檢查；根據(jù)Sanders 分型：Ⅱ型2 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型4 例；根據(jù)Gustilo 軟組織損傷分型：Ⅱ型3 例，ⅢA 型9 例，ⅢB 型1 例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 全麻或硬膜外麻醉，用雙氧水反復沖洗創(chuàng)口，常規(guī)消毒，鋪巾；先清除創(chuàng)口內污物和創(chuàng)緣失活組織；再次消毒，鋪巾，更換手術器械，在原傷口處對骨折進行撬撥復位，恢復跟骨正常形態(tài)，保持后關節(jié)面平整，矯正結節(jié)塊與載距突塊的位置，并恢復Gissane 角、Bohler 角和跟骰關節(jié)，克氏針固定。3 例患者傷口位于內側，且創(chuàng)口較小，行跟骨外側L 形切口，松止血帶，結扎止血；其中3 例皮膚無法完全覆蓋，無張力縫合創(chuàng)口；根據(jù)患足創(chuàng)面大小合理選擇VSD 材料，用VSD 材料覆蓋創(chuàng)面，并用生物半透明膜密封，接通負壓源，負壓控制在-18 kPa 左右，持續(xù)負壓吸引1 周。

1.2.2 術后處理 術后，選用廣譜抗生素，預防性使用48～72 h。手術后7 d 左右，拆除VSD，根據(jù)傷口情況，考慮二期手術。術后6～10 周，復查X 線和CT，根據(jù)骨折愈合情況，拔除克氏針，進行早期功能鍛煉。

1.3 療效判定標準 末次隨訪時，根據(jù)AOFAS 踝-后足評分標準判定療效：90～100 分為優(yōu)；75～89 分為良；50～74 分為可；0～49 分為差。

2 結果

術后，所有患者均獲得6～18 個月（平均9 個月）的隨訪，住院期間，3 例皮膚缺損患者創(chuàng)面新鮮，肉芽生長，擇期植皮，術后植皮處存活；另有創(chuàng)緣少許壞死1 例，二期經擴創(chuàng)和VSD 術治療后，創(chuàng)面肉芽生長，再次植皮，術后植皮處存活。其余患者無皮膚壞死或其它情況發(fā)生。所有患者骨折均愈合，未發(fā)生慢性軟組織感染、骨髓炎或截肢等。末次隨訪時，療效優(yōu)2 例，良9 例，可2 例，優(yōu)良率為84.6%。

3 討論

跟骨骨折是足部常見的損傷，臨床報道較多，大多療效滿意。一般待腫脹消退和皮膚血液循環(huán)好轉后，掌握好手術時機，就能取得較滿意的療效。但開放性跟骨骨折相對少見，該類骨折多因高能量暴力所致，損傷嚴重。Gustilo 分型多為Ⅲ型，骨折類型主要為Sanders Ⅲ型和Sanders Ⅳ型關節(jié)內骨折，跟骨距下關節(jié)面嚴重受損[4]，處理更為棘手。既往處理開放性跟骨骨折時會采取一期清創(chuàng)、閉合傷口，二期行骨折切開復位內固定的治療方法，但是開放性跟骨骨折的創(chuàng)口周圍皮膚損傷嚴重，往往會發(fā)生皮膚壞死，病程較長，從而延誤處理骨折的最佳時機。再者，二期內固定會對軟組織造成再次損傷，不利于創(chuàng)口愈合。因此，本研究嘗試采取一期清創(chuàng)、內固定聯(lián)合VSD 術治療開放性跟骨骨折。

開放性骨折最易發(fā)生的短期并發(fā)癥有感染、骨髓炎和皮膚壞死。持續(xù)負壓封閉吸引術可使創(chuàng)面與外界隔離，保證創(chuàng)面引流區(qū)潔凈，防止外來感染和院內交叉感染的發(fā)生，大大降低了軟組織缺損部位的感染率；而且持續(xù)負壓能消除空腔，減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹，改善微循環(huán)，促進傷口生長[4]?，F(xiàn)在，VSD 技術已在國內外被廣泛應用，有文獻報道，該技術在治療感染、骨髓炎和開放性骨折時有良好的療效[5～6]。VSD 技術的應用為我們一期處理開發(fā)性骨折提供了有力的保障。VSD 技術不僅可以在一定程度上幫助覆蓋創(chuàng)面，保護深部組織，還可給清創(chuàng)術中姑息的低活力組織多一次恢復的機會[5]，減少二次手術率。同時也有利于創(chuàng)面肉芽生長，為創(chuàng)口愈合或植皮創(chuàng)造了有利條件，降低了進行二期皮瓣手術的概率，為大量患者減輕了痛苦和經濟負擔。

在一期處理開放性骨折時，充分徹底地清創(chuàng)尤為重要，清創(chuàng)有利于減少感染和骨髓炎的發(fā)生，是整個治療成功的關鍵[7]，同時，還應注意保護有活性的軟組織。我們認為一期骨折復位能有效緩解移位骨折塊對跟骨周圍皮膚和軟組織的壓迫和牽拉，有利于軟組織消腫、存活。對于跟骨骨折，臨床上常采用重建鋼板內固定進行治療，鋼板內固定穩(wěn)定，療效良好，但鋼板內容積大，而足跟軟組織覆蓋又較少，局部缺乏豐厚的肌肉軟組織覆蓋。鋼板內固定增加了內容積，使張力增高，且放置鋼板時會破壞局部血供，容易導致皮膚壞死，所以，一期處理中應避使用鋼板。選用克氏針內固定聯(lián)合VSD 治療開放性跟骨骨折，對局部血供破壞較小，有利于創(chuàng)面愈合，減少皮膚壞死的發(fā)生，并能減少住院時間，減輕患者痛苦和經濟負擔。綜上所述，一期采用克氏針聯(lián)合VSD治療開放性跟骨骨折，有利于創(chuàng)面和骨折早期愈合，臨床療效滿意。