(臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

自身免疫性溶血性貧血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是一種獲得性自身免疫性疾病，通過抗原抗體反應(yīng)加速紅細(xì)胞破壞而引起的一種溶血性貧血。糖皮質(zhì)激素是治療成人AIHA的一線治療方案，但持續(xù)緩解率僅為20%～35%，對于復(fù)發(fā)和難治性患者如果繼續(xù)采用原來的糖皮質(zhì)激素療法或者免疫抑制劑等其他二線方案，往往難以取得滿意療效[1]。脾臟是紅細(xì)胞破壞的主要場所，有文獻(xiàn)報(bào)道脾切除治療AIHA有效，但脾切除后易并發(fā)血栓及嚴(yán)重感染。近年來，隨著介入治療的發(fā)展，部分脾動脈栓塞術(shù)替代脾切除治療地中海貧血、遺傳性紅細(xì)胞增多癥等血液病取得良好效果。本科采用部分脾動脈栓塞術(shù)治療復(fù)發(fā)難治性AIHA患者36例，同時(shí)，采用精細(xì)化、科學(xué)化的護(hù)理手段以及與手術(shù)的無間隙配合，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年1月-2016年12月收治的復(fù)發(fā)難治性AIHA患者75例，其中男29例，女47例；年齡15～52歲，中位年齡35.6歲。均符合國內(nèi)復(fù)發(fā)難治AIHA診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：溫抗體型、溫冷雙抗體型AIHA診斷明確；所有患者均符合手術(shù)適應(yīng)癥；糖皮質(zhì)激素治療后無效、復(fù)發(fā)或激素依賴。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠者；藥物相關(guān)性血細(xì)胞減少者；重要臟器病變者；腫瘤患者；有活動性感染，包括細(xì)菌、病毒及真菌感染者。將入選患者隨機(jī)分為觀察組(36例)和對照組(39例)，兩組患者一般資料均衡可比。所有患者或其家屬簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理學(xué)委員會的批準(zhǔn)。

1.2治療方法 觀察組：患者取仰臥位，選擇腹股溝區(qū)股動脈最強(qiáng)波動點(diǎn)下1.5 cm處為穿刺點(diǎn)，局麻成功后，采用seldinger法經(jīng)股動脈穿刺并置入5F脾導(dǎo)管，在X線透視引導(dǎo)下將導(dǎo)管送入脾動脈主干，然后將導(dǎo)管送入脾門處，將明膠海綿顆粒(成品)混入600 g/L泛影葡胺20 ml中，并加入甲潑尼龍注射液40 mg，透視下采用低壓流控法緩慢推注明膠海綿混合液，使栓子順血流隨機(jī)均勻地阻塞相應(yīng)口徑的脾動脈3、4級分支，栓塞面積全部控制在50%～70%[2]。術(shù)中經(jīng)DSA確定達(dá)到要求后停止栓塞，拔管壓迫股動脈止血后作局部加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后臥床24 h，觀察生命體征及腹痛情況；術(shù)后1周應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用止痛劑對癥處理；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用小劑量潑尼松5～10 mg/d維持治療。

對照組：采用小劑量利妥昔單抗注射液治療,靜脈輸注100 mg/次，1次/周，連續(xù)應(yīng)用4周。為預(yù)防不良反應(yīng)，同步輸注地塞米松5 mg或甲潑尼龍注射液40 mg。輸入利妥昔單抗注射液之前使用抗過敏藥物，常規(guī)應(yīng)用馬來酸氯苯那敏8，mg注射加吲哚美辛腸溶片25 mg口服，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。4周后進(jìn)行療效評價(jià)。

1.3護(hù)理方法

1.3.1觀察組護(hù)理 (1)術(shù)前護(hù)理。首先，向患者說明手術(shù)的意義和操作方法、術(shù)中配合及術(shù)后可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，使患者積極配合手術(shù)，減少緊張、焦慮等心理。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，行碘過敏試驗(yàn)、備皮、訓(xùn)練床上大小便；為減輕情緒緊張患者，術(shù)前30 min肌注地西泮20 mg以鎮(zhèn)靜。(2)術(shù)中護(hù)理。部分脾動脈栓塞術(shù)為微創(chuàng)介入手術(shù)，患者處在清醒狀態(tài)，手術(shù)人員在操作時(shí)使用專業(yè)術(shù)語交談，同時(shí)注意保護(hù)性醫(yī)療，尤其注意術(shù)中密切觀察患者生命體征，如患者有腹部疼痛、惡心、嘔吐等病情變化時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑對癥處理，術(shù)畢協(xié)助醫(yī)師加壓包扎穿刺點(diǎn)并護(hù)送患者回病房。(3)術(shù)后護(hù)理。①病情觀察：術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)24 h監(jiān)測生命體征，按醫(yī)囑要求定時(shí)測量血壓、脈搏，密切觀察精神意識狀態(tài)，及時(shí)對癥處理。②穿刺部位的護(hù)理：穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫穿刺處12 h，嚴(yán)密觀察有無滲血、血腫等，密切觀察患者穿刺側(cè)足背動脈波動、皮膚顏色、溫度、感覺等，防止動脈血栓形成，穿刺部位及術(shù)側(cè)發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。(4)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。 ①肺部感染及胸膜炎：左側(cè)多見，多表現(xiàn)為下肺部炎變及少量胸腔積液，是最常見的并發(fā)癥之一；疼痛患者應(yīng)積極鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者深呼吸運(yùn)動、咳嗽排痰、24 h后采取半臥位休息并早期下床活動，同時(shí)使用有效抗生素預(yù)防肺炎發(fā)生。②發(fā)熱：觀察組患者術(shù)后均有不同程度的發(fā)熱[3]，考慮為脾部分栓塞后脾組織發(fā)生無菌性壞死、吸收所致的吸收熱，若體溫低于38.5 ℃時(shí)可不做退熱處理，若體溫持續(xù)超過38.5 ℃時(shí)，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或物理降溫。③左上腹疼痛：觀察組患者術(shù)后均有不同程度的左上腹疼痛，為脾部分栓塞術(shù)后，組織缺血、腫脹、變形、壞死所致，一般不需特殊處理，疼痛嚴(yán)重可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。④脾臟膿腫：脾臟膿腫是部分脾動脈栓塞術(shù)的少見嚴(yán)重并發(fā)癥，一般在術(shù)前24 h內(nèi)積極給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，栓塞劑中加入抗生素及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素可有效減少脾膿腫的發(fā)生，本組36例患者均未發(fā)生脾膿腫嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3.2對照組護(hù)理 ①用藥前護(hù)理：本組患者病程遷延，多種治療效果不佳?；颊邥斜^失望的情緒，缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心。在使用利妥昔單抗之前護(hù)理人員與患者及家屬進(jìn)行積極的溝通和交流，講解該藥優(yōu)勢及應(yīng)用成功案例，讓患者和家屬產(chǎn)生安全感和信任感，減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員完成治療，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。②用藥護(hù)理：利妥昔單抗應(yīng)避光保存在2～8 ℃冰箱中，因其不含防腐劑和抑菌劑，配制時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配。注入藥液時(shí)要緩慢，防止產(chǎn)生大量泡沫影響藥效；輕輕倒轉(zhuǎn)輸液袋將藥液混合，嚴(yán)禁劇烈晃動和加熱，以免蛋白質(zhì)分解降低療效。③不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：過敏反應(yīng)為利妥昔單抗注射液最常見的不良反應(yīng)之一，特別是首次用藥者。過敏反應(yīng)一般在輸藥后30 min至2 h內(nèi)發(fā)生。輸注前，要備好吸氧設(shè)備及腎上腺素和地塞米松藥物；輸入前30 min口服抗過敏藥物，以減少不良反應(yīng)。輸注時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，對發(fā)生不良反應(yīng)要立即配合醫(yī)生予以對癥處理，如患者出現(xiàn)憋氣、血氧飽和度下降或血壓下降等現(xiàn)象，應(yīng)立即停輸，予以高流量氧氣吸入5～6 L/min，采取去枕平臥位，可快滴氫化可的松琥珀酸鈉液體，并予以強(qiáng)心、利尿、支氣管擴(kuò)張劑等支持治療。

1.4療效判定 術(shù)后1、2、4周觀察血象、間接膽紅素、Coombs實(shí)驗(yàn)、冷凝集素實(shí)驗(yàn)；同時(shí)術(shù)后每3個(gè)月行骨髓穿刺，觀察骨髓改變，同時(shí)復(fù)查其他自身抗體及效價(jià)。療效標(biāo)準(zhǔn)判斷依據(jù)AIHA的療效標(biāo)準(zhǔn)。每次隨訪進(jìn)行療效評價(jià)，療效評價(jià)基于主要療效終點(diǎn)，無次要終點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 觀察組：36例患者術(shù)后均有效，有效率100%；其中24例獲完全緩解，12例獲部分緩解；24例患者均為溫抗體型患者，12例PR患者中3例為冷溫雙抗體型、9例為溫抗體型。對照組：有效率38.46%(15/39)，其中8例獲完全緩解，7例獲部分緩解，24例無效；8例完全緩解患者均為溫抗體型，7例PR患者為冷溫雙抗體型。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.58，P<0.01)。

2.2不良反應(yīng) 觀察組：患者術(shù)后均有左上腹疼痛，疼痛分級<4級27人，4～7級9人，應(yīng)用止痛劑及抗生素后均得到有效控制；1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)對癥處理后控制良好。所有患者均無嚴(yán)重感染不良反應(yīng)。對照組：1例出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死；1例應(yīng)用美羅華后出現(xiàn)嚴(yán)重感染并發(fā)癥，經(jīng)積極治療感染得到控制。

3 討論

目前，AIHA的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物治療有效但難以長期維持，停藥后病情容易復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用以上藥物會帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其中單純激素治療AIHA復(fù)發(fā)率高達(dá)80%以上，環(huán)孢素與激素聯(lián)用可提高療效，減少復(fù)發(fā)，但仍有20%～30%患者無效或復(fù)發(fā)。利妥昔單抗對常規(guī)治療無效的難治及復(fù)發(fā)AIHA患者取得一定療效[4-6]，但由于該藥價(jià)格昂貴，多用于AIHA的探索性研究，且利妥昔單抗對B淋巴細(xì)胞的殺傷作用在6～9個(gè)月開始恢復(fù)，12個(gè)月完全恢復(fù)正常，是否淋巴細(xì)胞回復(fù)后溶血會復(fù)發(fā)，是否需要維持治療，仍然是需要討論的問題[7]。田進(jìn)等[8]報(bào)道脾切除術(shù)緩解率達(dá)50%～82%，但脾切除創(chuàng)傷大，術(shù)后出現(xiàn)“無脾”狀態(tài)，常引起免疫功能低下和感染率升高傾向[9]。

部分脾栓塞術(shù)的治療機(jī)制是通過栓塞脾動脈主干或末梢分支、破壞脾索，使脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，減少紅細(xì)胞破壞的場所，同時(shí)保留了脾臟的免疫功能和預(yù)防感染的能力，而達(dá)到治療目的。由于該術(shù)式具有微創(chuàng)、易于耐受、并發(fā)癥少、療效好、相對經(jīng)濟(jì)、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，本科已在遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥中應(yīng)用并取得較好療效[10]。本研究應(yīng)用部分脾栓塞術(shù)治療復(fù)發(fā)難治性AIHA，36例患者均有效。在治療中，護(hù)理質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用，周密而細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的術(shù)中無菌操作、密切的術(shù)后觀察與護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，對復(fù)發(fā)難治性AIHA患者行部分脾栓塞術(shù)，近期效果顯著，而科學(xué)化、精細(xì)化護(hù)理能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，對手術(shù)成功和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要的意義。