倪海燕，桑海霞，張小梅

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

皮膚瘙癢是慢性腎功能衰竭常見(jiàn)的皮膚癥狀之一，在血液透析期間癥狀最明顯，其發(fā)生率約為80%。局部與全身的瘙癢常使患者煩躁不安、失眠，甚至引起血壓波動(dòng)，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)大多數(shù)血液凈化中心采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥性皮膚瘙癢，取得一定效果，但仍有部分患者療效不顯著[2]。為探討尿毒癥患者頑固性皮膚瘙癢的更有效的治療方法，我們對(duì)30例尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的患者隨機(jī)分成為兩組，一組15例繼續(xù)行血液透析，另一組15例行血液灌流聯(lián)合血液透析濾過(guò)，每周聯(lián)合治療1次，共8次，結(jié)果聯(lián)合組患者血中PTH顯著下降，皮膚瘙癢癥狀全部均有不同程序的緩解，有3例完全緩解。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例均是我院門(mén)診正規(guī)血液透析的患者，透析劑量相似，每周透析2～3次，每次4h。透析時(shí)間在2年以上，其中男18例，女12例，平均年齡53歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎20例，慢性梗阻性腎病5例，糖尿病腎病5例， 30例患者血液檢測(cè)PTH均明顯升高。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的血液透析治療，每周2～3次，血流量為200～250ml/min，每次透析4h，采用相同面積的透析器。治療組行血液灌流聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療，灌流器為珠海麗珠醫(yī)用材料有限公司生產(chǎn)的HA -130樹(shù)脂灌流器，每次治療4h，其中聯(lián)合灌流治療2h， 2h后換下灌流器，繼續(xù)行血液透析濾過(guò)治療（我們應(yīng)用德國(guó)貝朗0-line血濾機(jī)，它可聯(lián)機(jī)在線配備置換液），每周聯(lián)合治療一次，血液透析濾過(guò)治療每周1～2次，連續(xù)8周。

1.3 尿毒癥皮膚瘙癢的界定

均確定患者有尿毒癥存在，再根據(jù)患者所述的癥狀，瘙癢發(fā)作的程度，分布的頻率，并排除其它疾病引起的瘙癢。

1.4 皮膚瘙癢評(píng)分

對(duì)皮膚瘙癢目前無(wú)特殊評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，我們參考Dirk R KuyPers的方法進(jìn)行評(píng)分，按瘙癢的程度、分布、頻率和睡眠干擾情況打分。具體如下：（1）根據(jù)抓撓后瘙癢緩解程度進(jìn)行評(píng)分：不需抓撓為1分，需抓撓但無(wú)抓傷為2分，撓抓后瘙癢持續(xù)無(wú)緩解為3分，撓抓后瘙癢仍持續(xù)伴皮膚抓傷為4分，出現(xiàn)煩躁不安5分。（2）按瘙癢分布范圍評(píng)分：?jiǎn)蝹€(gè)部位1分，多個(gè)部位2分，全身瘙癢3分。（3）對(duì)發(fā)作頻率評(píng)分：瘙癢每4次短時(shí)間發(fā)作（每次至少10min）或1次長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作（每次多于10min）為1分，無(wú)法忍受為5分。（4）對(duì)睡眠干擾評(píng)分：因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。各項(xiàng)得分相加代表患者的瘙癢程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩種治療方式皮膚瘙癢緩解率比較

治療組連續(xù)8周治療后，15例患者均有不同程度的緩解，其中3例完全緩解，11例明顯緩解，1例部分緩解。對(duì)照組基本無(wú)效，其中3例癥狀加重。兩組治療前后比較差異有非常顯著性（P＜0. 01）。

2.2 皮膚瘙癢評(píng)分情況

治療組患者治療前皮膚瘙癢平均分?jǐn)?shù)為（29.03±7.35）分，治療后為（14.37±7.55）分；對(duì)照組治療前皮膚瘙癢平均分?jǐn)?shù)為（28.13±7.33）分，治療后為（27.90±7.83）分。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療后相比差異有顯著性（P＜0.01）。

2.3 兩種治療方式對(duì)PTH的影響

治療組治療前PTH（Pg/ml）：370.10±205.10，在治療8周后，PTH（Pg/ml）106.05±100.42，血漿PTH水平較治療前明顯下降（P＜0.05）；對(duì)照組在治療前PTH（Pg/ml）：290.01±200.15，治療后PTH（Pg/ml）：305.70±230.41，血漿PTH水平無(wú)明顯變化（P＞0.05）。

隨著透析技術(shù)的發(fā)展，尿毒癥患者存活時(shí)間延長(zhǎng)，皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯增加。我們知道，血液透析濾過(guò)對(duì)中分子物質(zhì)、磷等物質(zhì)清除較好，再利用樹(shù)脂灌流器的巨大吸附容量和廣譜的吸附效應(yīng)，可以清除很多與尿毒癥有關(guān)的物質(zhì)，特別是對(duì)大、中分子物質(zhì)的清除效果較好。所以，我們認(rèn)為，利用兩者的優(yōu)勢(shì)，對(duì)頑固性皮膚瘙癢一定有顯著療效。從我們的治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純血液透析對(duì)PTH的清除差，皮膚瘙癢癥狀無(wú)緩解。而應(yīng)用血液灌流+血液透析濾過(guò)治療的15例患者，血漿PTH的清除效果好，全部病例皮膚瘙癢均有不同程度的緩解，其中3例完全緩解。而此治療模式較既往文獻(xiàn)報(bào)道的應(yīng)用血液灌流+血液透析或單純血液透析濾過(guò)治療尿毒癥性皮膚瘙癢的臨床緩解率高。而且由于透析機(jī)的改進(jìn)，現(xiàn)行血液透析濾過(guò)可聯(lián)機(jī)在線配制置換液，使行血液透析濾過(guò)治療變得更經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單和安全。所以，我們認(rèn)為，對(duì)于應(yīng)用血液灌流+血液透析或單純血液透析濾過(guò)治療效果欠佳的患者可選擇血液灌流+血液透析濾過(guò)治療模式。但能否徹底逆轉(zhuǎn)癥狀，以及癥狀緩解能維持多長(zhǎng)時(shí)間，長(zhǎng)期應(yīng)用有無(wú)其他并發(fā)癥，尚有待進(jìn)一步循征醫(yī)學(xué)臨床觀察。