黃翠君 周從陽(yáng) 葉興文

百草枯 (paraquat,PQ)化學(xué)名稱為1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽,又名對(duì)草快、敵草快、一掃光等,其有幾十種商品名,是一種快速滅生性除草劑,口服是PQ中毒的主要途徑,其對(duì)人體各個(gè)系統(tǒng)均有損害,特別是肺臟和腎臟,且沒有特效解毒劑,致死率極高。因此,早期對(duì)患者病情評(píng)估指導(dǎo)治療尤為重要。目前有些學(xué)者對(duì)預(yù)后評(píng)估進(jìn)行研究,但根據(jù)患者肺腎損傷順序評(píng)估患者預(yù)后尚未發(fā)現(xiàn),本研究旨在探討百草枯中毒患者肺腎損傷順序?qū)︻A(yù)后的影響。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合百草枯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院后無(wú)器官損傷或住院時(shí)間短出院時(shí)無(wú)法判斷預(yù)后者。(2)數(shù)據(jù)缺失無(wú)法比較肺腎功能損傷先后順序者。(3)既往有肺腎傷基礎(chǔ)疾病者。肺腎損傷害及好轉(zhuǎn)、惡化標(biāo)準(zhǔn):(1)肺受損傷標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)X線片、CT提示:磨玻璃影、滲出影、水腫影等中毒改變或血?dú)夥治鎏崾狙醴謮旱陀谡Ｖ导凑J(rèn)為其存在肺受損傷。 (2)腎損傷害標(biāo)準(zhǔn):肌酐大于110 μmol/L。(3)預(yù)后不良標(biāo)準(zhǔn):患者因病情惡化自動(dòng)出院或死亡。 (4)預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn):血氧正常、生化指標(biāo)正常、病情好轉(zhuǎn)。

共納入2010年10月至2018年8月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治的175例百草枯中毒患者進(jìn)行回顧性分析,其中男性60例,女性115例;年齡14～79歲,平均(36.55±16.13)歲。

二、方法

將175例百草枯中毒患者根據(jù)肺腎損傷先后順序分為三組:腎損傷先于肺損傷組(A組)、肺損傷先于腎損傷組(B組)和肺腎同時(shí)損傷組(C組)。見表1。

三、觀察指標(biāo)

(1)服毒量。(2)服毒至洗胃時(shí)間。(3)服毒至入院時(shí)間。(4)服毒至肺損傷時(shí)間。(5)服毒至腎損傷時(shí)間。(6)肌酐值。(7)胸片或胸部CT結(jié)果。(8)血?dú)夥治觥?/p>

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)不符合正態(tài)分布及方差齊性者以中位數(shù)(四分位間距)M表示,采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn);進(jìn)行多因素分析時(shí),以預(yù)后結(jié)果為因變量,相關(guān)指標(biāo)作為自變量,應(yīng)用二分類Logistic回歸分析向后逐步法(Backward:LR)分析與預(yù)后的相關(guān)性;計(jì)數(shù)資料用列聯(lián)表分析中的卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、ABC三組患者一般臨床資料對(duì)比

三組患者間服毒至洗胃時(shí)間、服毒至入院時(shí)間、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);服毒量、年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 三組百草枯患者一般臨床資料比較

表2 三組百草枯患者一般臨床資料對(duì)比

二、服毒量、年齡與患者預(yù)后相關(guān)性

服毒量、年齡與患者預(yù)后相關(guān)性采用二分類logistic回歸分析進(jìn)行比較,年齡與預(yù)后無(wú)相關(guān)性(P>0.05),服毒量與預(yù)后存在正相關(guān)性(P<0.001),見表3。

表3 服毒量、年齡與預(yù)后相關(guān)性

三、三組患者預(yù)后的比較

三組間患者A組好轉(zhuǎn)48例，惡化20例，B組好轉(zhuǎn)18例，惡化24例，C組好轉(zhuǎn)4例，惡化61例；預(yù)后比較采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，ABC組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.678，P<0.001)，A組預(yù)后好于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.32,P<0.01);B組預(yù)后好于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.04,P<0.001)。

討 論

PQ中毒對(duì)肺、腎、心、肝臟、神經(jīng)、消化、血液系統(tǒng)都有損傷,中毒致死量極低,死亡率達(dá)到50%～70%[1];PQ極少與血漿蛋白結(jié)合,經(jīng)過(guò)腎臟排泄時(shí)幾乎不被重吸收,90%吸收入血的PQ在24 h 內(nèi)以原型經(jīng)尿排出,10%進(jìn)入組織后再次緩慢釋放入血,形成惡性循環(huán),對(duì)人體造成持續(xù)性傷害[2]。其中毒機(jī)制還未研究透徹,主要有氧自由基損傷學(xué)說(shuō)、線粒體損傷學(xué)說(shuō)、細(xì)胞凋亡和基因表達(dá)等[3-5]。PQ中毒肺部損傷臨床表現(xiàn)主要有胸悶、呼吸困難,SOFA 48 h評(píng)分對(duì)其所致的急性呼吸窘迫綜合征有一定評(píng)估價(jià)值[6];其病理改變?yōu)?炎癥、水腫、纖維化等,而與PQ同屬聯(lián)吡啶類毒物敵草快毒性較溫和,造成肺纖維化幾率相對(duì)低[7]。PQ中毒腎臟損傷臨床表現(xiàn)為腎功能異常,出現(xiàn)血尿、蛋白尿等;病理改變:充血、水腫、壞死,基底膜無(wú)明顯變化,提示為缺血性病變及毒性物質(zhì)損害。

一、服毒量與預(yù)后

Jones等[8]認(rèn)為服毒量與患者預(yù)后關(guān)系密切是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Feng等[9]研究也發(fā)現(xiàn)PQ攝取量與患者預(yù)后存在強(qiáng)相關(guān)性。本研究C組預(yù)后明顯較A、B組差, C組服毒量(67.31±56.98 mL)明顯高于A組(36.88±48.72 mL)、B組(35.05±33.91 mL),通過(guò)logistic回歸分析得出服毒量與預(yù)后存在正相關(guān)性,服毒量越大,患者預(yù)后越差。

二、肺腎損傷順序與預(yù)后

本研究發(fā)現(xiàn)肺腎損傷順序?qū)︻A(yù)后有明顯影響:肺腎同損預(yù)后最差,腎損傷先于肺損傷較肺損傷先于腎損傷預(yù)后好。肺腎中PQ的濃度較其他器官高,肺腎損傷先后順序是否與進(jìn)入體內(nèi)的PQ早期優(yōu)先聚集于肺或腎有關(guān),極少有學(xué)者研究。肺臟是PQ中毒受損最主要臟器之一,大部分患者早期死于急性肺損傷,在各種細(xì)胞因子等調(diào)節(jié)下導(dǎo)致成纖維細(xì)胞聚集及細(xì)胞外基質(zhì)沉積是后期進(jìn)展為肺纖維化致中毒者死亡的主要原因[2,10-11]。口服PQ后1 h血漿濃度達(dá)高峰,6 h后肺內(nèi)濃度約為血漿濃度的6～10倍[12],這與肺內(nèi)存在與PQ結(jié)構(gòu)類似的內(nèi)源性多胺類物質(zhì)有關(guān)且肺泡上皮細(xì)胞及氣管的clara細(xì)胞可主動(dòng)攝取PQ導(dǎo)致PQ在肺組織積蓄量較其他臟器多有關(guān)。PQ中毒肺損傷機(jī)制尚未能完全研究清楚,其可能存在不同機(jī)制相互作用導(dǎo)致肺泡上皮發(fā)生炎癥損傷,細(xì)胞外基質(zhì)合成增加及降解降低,平衡狀態(tài)的破壞促進(jìn)不可逆轉(zhuǎn)的纖維化發(fā)生。進(jìn)入體內(nèi)的PQ 24 h內(nèi)大部分以原形形式經(jīng)腎排出且其排泄時(shí)可直接損傷腎臟細(xì)胞、腎臟代謝功能下降,顯著減少PQ清除,增加其在其他器官中的積累和毒性作用[13],中毒時(shí)炎癥因子的過(guò)度表達(dá)、抗凝及纖溶系統(tǒng)抑制,腎血流減少加重腎損傷[14],且心肺損傷導(dǎo)致機(jī)體缺氧,心臟泵血功能減弱,可進(jìn)一步減少腎血流,造成腎功能衰竭。趙波等[15]研究提示PQ中毒大鼠早期腎組織中PQ含量極高,且在3周后肺組織中PQ已經(jīng)消失殆盡時(shí)腎臟中依然有殘存PQ。若早期毒物優(yōu)先聚集于腎臟經(jīng)腎排出,則可減少體內(nèi)蓄積,同時(shí)減輕PQ對(duì)肺及體內(nèi)其他臟器損害,患者也較早出現(xiàn)腎功能異常及腎衰竭,腎臟損傷尚有血液凈化等有效治療方法;同理若吸收入血的PQ優(yōu)先聚集于肺臟,則較早出現(xiàn)肺損傷,且PQ極少能通過(guò)肺排出體外,且無(wú)有效方法逆轉(zhuǎn)肺損害進(jìn)程;故腎損傷先于肺損傷患者預(yù)后明顯較肺損傷先于腎損傷好。肺腎同時(shí)受損者，服毒量明顯大于腎損傷先于肺損傷者及肺損傷先于腎損傷者，且已有研究證明器官損傷數(shù)量越多，患者預(yù)后越差[16]。故肺腎同時(shí)受損者預(yù)后最差。

綜上所述,腎損傷先于肺損傷預(yù)后較肺損傷先于腎損傷好，肺腎同時(shí)受損者預(yù)后最差，肺腎損傷先后順序?qū)︻A(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值,同時(shí)服毒量對(duì)預(yù)后也具有較好的判斷價(jià)值。因本研究為回顧性研究,可能存在一定的局限性,肺腎損傷先后是否與百草枯在體內(nèi)有特別代謝有關(guān),值得進(jìn)一步探討。