楊繼武 王輝 孫樂燦 廖向群

下肢靜脈曲張是血管外科最常見的一種血管疾病。針對(duì)該疾病,臨床上有多種微創(chuàng)治療的方法,但每種方法均有一定的優(yōu)缺點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)的大隱靜脈剝脫手術(shù)具有創(chuàng)傷大、隱神經(jīng)損傷幾率高等并發(fā)癥。近年來,腔內(nèi)射頻消融系統(tǒng)及泡沫硬化劑的問市為下肢靜脈曲張的臨床治療開啟了新思路,其臨床應(yīng)用也受到越來越廣泛的推崇。筆者于2016年6月至2018年12月,采用腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢大隱靜脈曲張患者260例,共320條肢體,并回顧性地將其治療結(jié)果與傳統(tǒng)開放手術(shù)(大隱靜脈剝脫術(shù))進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有癥狀的原發(fā)性大隱靜脈曲張(2)大隱靜脈主干直徑在10 mm左右,<15 mm。(3)患肢大隱靜脈和股靜脈交界處瓣膜明顯返流。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)大隱靜脈曲張合并深靜脈血栓形成;大隱靜脈主干內(nèi)血栓形成。(2)超聲顯示罕見大隱靜脈主干扭曲。(3)大隱靜脈緊貼皮下或者大隱靜脈根部瘤樣擴(kuò)張。

共納入2016年6月至2018年12月東南大學(xué)附屬徐州醫(yī)院(徐州市中心醫(yī)院)血管外科收治的520例原發(fā)性大隱靜脈曲張患者為研究對(duì)象,進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究,其中男性300例,女性220例;年齡30～80歲,平均(60±2)歲；CEAP[臨床(C)-病因(E)-解剖(A)-病理生理(P))]分級(jí)在C2-C6。

二、研究分組

研究組共納入260例經(jīng)腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療的大隱靜脈曲張患者(治療肢體共計(jì)320條),其中男性180例,女性80例;年齡30～76歲,平均(52.0±5.3)歲。選取原發(fā)性大隱靜脈曲張明確診斷(排除合并下肢深靜脈血栓及深靜脈畸形)同期接受傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的260例患者為對(duì)照組。兩組在性別、年齡、左右側(cè)肢體CEAP[臨床(C)-病因(E)-解剖(A)-病理生理(P))]分級(jí)等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

三、治療方法

(一)腔內(nèi)射頻聯(lián)合泡沫硬化劑注射

1.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前行下肢股靜脈等深靜脈彩色多普勒超聲檢查,排除手術(shù)禁忌癥,如患肢條件符合手術(shù)適應(yīng)癥,則予以標(biāo)記大隱靜脈主干走形、小腿段交通支和曲張血管。 (1)手術(shù)適應(yīng)證: 有癥狀的大隱靜脈曲張,大隱靜脈主干直徑在10 mm左右,<15 mm?；贾箅[靜脈和股靜脈交界處瓣膜明顯返流。(2)手術(shù)禁忌證:大隱靜脈曲張合并深靜脈血栓形成;大隱靜脈主干內(nèi)血栓形成;超聲顯示罕見的大隱靜脈主干扭曲;大隱靜脈緊貼皮下或者大隱靜脈根部瘤樣擴(kuò)張。

2.術(shù)中操作:患者取仰臥位,局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉(大部分輕中度曲張程度的患者選擇局部麻醉,部分重度程度的患者選擇硬膜外麻醉或全身麻醉)后在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下于膝關(guān)節(jié)上方或下方、大隱靜脈主干處穿刺置入7F COOK鞘管,導(dǎo)入消融導(dǎo)管至隱股靜脈(大隱靜脈入股靜脈開口處)遠(yuǎn)心端約2 cm處,彩色多普勒超聲引導(dǎo)下自下而上在大隱靜脈主干及導(dǎo)管周圍注射麻醉腫脹液,至隱股靜脈周圍用麻醉腫脹液將大隱靜脈主干與股靜脈等周圍組織完全分離。此時(shí)顯示射頻導(dǎo)管頭端的溫度從37℃降至25℃左右。再次超聲確定射頻導(dǎo)管頭端的位置,患者取頭低腳高位,在彩色多普勒超聲的引導(dǎo)下用超聲探頭將距離消融導(dǎo)管頭端2 cm處的大隱靜脈根部完全壓閉,啟動(dòng)Closure Fast主機(jī)[美國柯惠,國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3252233號(hào)]開始射頻閉合治療(系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)置為最高溫度120℃,治療周期為20 s)。在大隱靜脈近心端消融3次后,按標(biāo)記退管約6.5 cm,再次進(jìn)行第二段處消融,此段消融2次,逐漸按標(biāo)記(一個(gè)標(biāo)記長度為6.5 cm)退管,此后每個(gè)段次消融1次直至將大隱靜脈主干分段消融完畢。再次彩色多普勒超聲檢查確認(rèn)大隱靜脈主干閉合是否完全以及操作對(duì)股靜脈的通暢性有無影響。

3.小腿段曲張?zhí)幚?小腿段交通支采用雙針技術(shù),由一側(cè)緩慢注射安束喜硬化劑,另一側(cè)回抽血液直至凝固。在大隱靜脈主干小腿段進(jìn)行硬化劑注射。對(duì)小腿段明顯粗大的靜脈予以點(diǎn)狀剝脫?；贾訅喊驈椓σm應(yīng)用。

(二)大隱靜脈剝脫手術(shù)

患者取仰臥位,硬膜外麻醉或全身麻醉后,術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾,在患側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5 cm處做一切口,找到大隱靜脈主干常規(guī)結(jié)扎剝脫,小腿段大隱靜脈主干及側(cè)支硬化劑治療,曲張明顯粗大的血管予以點(diǎn)狀剝脫。

(三)觀察指標(biāo)

1.近期療效

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分以及隱神經(jīng)損傷、切口感染、深靜脈血栓形成、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率。

2.中期療效

分別于術(shù)后采用生活質(zhì)量評(píng)定量表[2](滿分為60分)比較兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量差異,術(shù)后第6個(gè)月和第12個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲檢查大隱靜脈主干閉合情況。此外,比較兩組患者術(shù)后1年下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

(一)近期療效對(duì)比

所有患者手術(shù)均獲得成功,研究組單側(cè)肢體手術(shù)耗時(shí)在30 min,較采用傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照組(1 h左右)明顯縮短:且研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

研究組中有約160例患者采用了局部麻醉方式,術(shù)后即刻下床活動(dòng)0.5 h。研究組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

研究組患者術(shù)后舒適度明顯提高,基本未出現(xiàn)大腿血腫或淤血,各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組大隱靜脈曲張患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 兩組大隱靜脈曲張患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

二、中期療效對(duì)比

研究組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分研究組術(shù)后評(píng)分[(56.78±3.21)分，較對(duì)照組術(shù)后(42.32±2.81)分]明顯改善,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.32,P<0.05)。術(shù)后復(fù)查彩色多普勒超聲結(jié)果:6個(gè)月時(shí)研究組有3例(1.2%)患者大隱靜脈主干出現(xiàn)部分血流,12個(gè)月時(shí),增加了2例[共5例1.9%],但血液返流到大腿中段即消失,小腿段未見明顯曲張血管。而對(duì)照組6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的大隱靜脈再通率分別為1.5%(4/260)和1.9%(5/260),隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1年小腿段曲張靜脈的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[分別為1.9%(5/260)和1.5%(4/260)t=5.7,P>0.05]。

討 論

手術(shù)是治療下肢大隱靜脈曲張的常見手段。手術(shù)方式包括:點(diǎn)式剝脫術(shù)、激光閉合術(shù)、旋切技術(shù)、復(fù)合雜交技術(shù)等。不同手術(shù)方式改進(jìn)的共同目的都是向操作微創(chuàng)化發(fā)展,以求得到最好的治療效果和最低的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。但隱神經(jīng)損傷、局部血腫、腹股溝切口淋巴漏、靜脈曲張復(fù)發(fā)等常見術(shù)射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)后并發(fā)癥仍然不能被完全消除。目前已成為歐美國家各大指南推薦的一線治療方案[3-6],特別是針對(duì)大隱靜脈主干與股靜脈連接處瓣膜功能不全引起的下肢靜脈曲張。腔內(nèi)RFA具有操作創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),而且在減少損傷皮膚、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥方面的可控性強(qiáng)[7]。自2015年被引入我國以來腔內(nèi)RFA迅速在國內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用。國內(nèi)王昌明等[8]于2016年2月應(yīng)用closure FAST消融系統(tǒng)治療大隱靜脈曲張患者200余例,經(jīng)6個(gè)月總結(jié)的近期治療效果令人滿意。

筆者自2016年6月份開始采用Closure FAST大隱靜脈消融系統(tǒng)為大隱靜脈曲張患者進(jìn)行手術(shù)治療,RFA的作用原理利用高頻雙極射頻技術(shù)直接將導(dǎo)管頭端的工作節(jié)段加熱至120℃,通過20 s工作時(shí)間的一個(gè)循環(huán)使靜脈壁收縮閉合。與激光相比較,腔內(nèi)RFA的優(yōu)點(diǎn):在射頻消融導(dǎo)管工作前,大隱靜脈主干周圍注射的麻醉腫脹液能降低消融導(dǎo)管工作時(shí)的環(huán)境溫度,對(duì)皮膚、周圍深靜脈及神經(jīng)都起到了一定的保護(hù),在消融導(dǎo)管工作時(shí)降低了溫度同時(shí)對(duì)周圍深靜脈及皮膚神經(jīng)起到保護(hù)作用。將這一原理引申到激光閉合治療,設(shè)想如在激光閉合同時(shí)應(yīng)用麻醉腫脹液,可能會(huì)很明顯減少神經(jīng)損傷、皮膚灼傷等并發(fā)癥。筆者采用的硬化劑為3%的聚多卡醇,屬于清潔劑類泡沫硬化劑,可使靜脈血管最終纖維化而永久性閉塞。目前我國對(duì)泡沫硬化劑注射治療靜脈曲張的療效予以肯定[9-10]。

本研究結(jié)果顯示,腔內(nèi)RFA聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短。大部分患者在局部麻醉下即可進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù),這對(duì)于一些高齡、不能耐受全身麻醉和術(shù)前應(yīng)用抗血小板抗凝等藥物的患者來說尤其適用?；颊卟槐卦谛g(shù)前停用治療藥物的前提下完成手術(shù),避免了腹股溝切口感染的發(fā)生及大腿段大隱靜脈主干剝脫后引起的皮下血腫和淤血形成,更加杜絕了淋巴漏。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量也明顯降低,部分患者能真正達(dá)到零切口,術(shù)后即刻就能下床活動(dòng),為日間手術(shù)提供了方便,避免了深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥。此外,本研究運(yùn)用雙針技術(shù)注射泡沫硬化劑使得硬化劑的應(yīng)用達(dá)到了極致,在患者的小腿曲張靜脈處分段兩頭穿刺,回抽見血后一邊注射硬化劑,一邊回抽血液,能將血管內(nèi)的血液達(dá)到完全置換,避免了術(shù)后患肢局部的硬結(jié)血腫和復(fù)發(fā)。兩種方法的聯(lián)合確保了良好的中遠(yuǎn)期效果。研究組患者術(shù)后6個(gè)月大隱靜脈主干部分再通率為1.2%(3/260)。12個(gè)月復(fù)查時(shí)也僅增加為1.9%(5/260),且遠(yuǎn)端并未出現(xiàn)曲張血管。術(shù)后1年大隱靜脈閉合率為98.1%(255/260)。Creton等[11]的一項(xiàng)研究結(jié)果提示下肢靜脈曲張射頻術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月和1年的靜脈閉合率分別為99.7%、99.3%、98.6%和96.9%。Jin等[12]的另一項(xiàng)類似研究結(jié)果提示術(shù)后1周、6個(gè)月和1年靜脈閉合率分別為97.7%、92.0%和88.8%。筆者的研究結(jié)果與其相當(dāng)。筆者曾擔(dān)心在大隱靜脈閉合段前2 cm處會(huì)有較高概率發(fā)生術(shù)后血栓形成。研究中,經(jīng)術(shù)后多次彩色多普勒超聲復(fù)查,均未見該處有血栓形成。

結(jié)合本研究,筆者總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn):(1)麻醉的選擇,對(duì)于輕中度靜脈曲張患者或不能耐受麻醉的患者,可采用局部麻醉,麻醉腫脹液中可加入適當(dāng)布比卡因(能延長麻醉時(shí)間減少利多卡因用量)。(2)小腿段曲張的血管可采用硬化劑注射。(3)大隱靜脈主干中下段扭曲的處理,先予以彩色多普勒超聲探查其大致情況,大多數(shù)患者在置入射頻消融導(dǎo)管后用手輔助按壓均可順利通過,也可應(yīng)用V18導(dǎo)絲,通過消融導(dǎo)管內(nèi)腔后引導(dǎo)導(dǎo)管置入。(4)對(duì)于大隱靜脈主干膨大的處理,麻醉腫脹液注射時(shí)要將其四周完全浸潤以壓迫血管壁,盡量使管腔內(nèi)徑最小化,消融到此位置時(shí)可多增加1個(gè)工作循環(huán),閉合完成后,如彩色多普勒超聲檢查仍提示有部分血流,可增加硬化劑注射以促進(jìn)其閉合。對(duì)于大隱靜脈主干根部膨大的可在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下小切口顯露,找到主干,在靠近根部的位置用7號(hào)絲線結(jié)扎后(不離斷),余步驟相同。(5)利用麻醉腫脹液提供手術(shù)成功率和安全性,應(yīng)盡量利用麻醉腫脹液在大隱靜脈根部將大隱靜脈與股靜脈、周圍神經(jīng)完全隔離,近端進(jìn)行消融循環(huán)時(shí)刻重復(fù)2～3次。筆者應(yīng)用此方法處理的病例中均未見有深靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。如麻醉腫脹液注射完畢后消融導(dǎo)管頭端主機(jī)顯示溫度仍在30℃以上,要警惕導(dǎo)管頭端進(jìn)入股靜脈可能,此時(shí)應(yīng)再次檢查排除,調(diào)整導(dǎo)管位置,防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。(6)泡沫硬化劑的應(yīng)用,注意避免肺栓塞的發(fā)生,因小腿段交通支壓力高,處理時(shí)需注意。采用雙針技術(shù),一側(cè)注入泡沫硬化劑而另一側(cè)引出血液,即可使硬化劑充分彌散,也可避免泡沫硬化劑進(jìn)入深靜脈,導(dǎo)致肺栓塞。因?yàn)榇蟛糠挚稍诰植柯樽硐逻M(jìn)行手術(shù),門診靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)在靜脈閉合率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者臨床癥狀改善等發(fā)面均不亞于傳統(tǒng)的住院手術(shù)模式[13-15]。

綜上所述,RFA聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢大隱靜脈曲張技術(shù)效果確切在減少創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥方面具有明顯的優(yōu)勢(shì),大部分患者可以通過局部麻醉完成,達(dá)到零切口微創(chuàng)效果,為日間手術(shù)的開展提供了一種新模式,該方法的近中期效果肯定,遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步繼續(xù)隨訪調(diào)查。