王思靜，陳利群，劉建仁

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025）

腦卒中是最常見的腦血管疾病之一，而卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后的常見并發(fā)癥。李瑩等［1］研究顯示，我國腦卒中患者的PSD總患病率為32.8%。荷蘭的卒中患者卒中后一年的心理健康方面費(fèi)用占荷蘭整個(gè)心理治療費(fèi)用的22%［2］。PSD不僅對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生不良影響，同時(shí)也加重了患者家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文就PSD康復(fù)的時(shí)機(jī)、措施及模式進(jìn)行綜述，以期為PSD患者臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 PSD康復(fù)護(hù)理的時(shí)機(jī)

1.1 早期（發(fā)病/入院24 h后）康復(fù)護(hù)理 腦卒中發(fā)病后的早期評(píng)估及干預(yù)已經(jīng)是一種共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)撰寫的《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》中指出，卒中發(fā)病后24 h進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全可行的，并且在康復(fù)早期應(yīng)鼓勵(lì)患者與外界進(jìn)行交流［3］。王清等［4］對(duì)95例急性腦卒中患者的研究顯示，超早期（卒中后24 h）肢體活動(dòng)能夠減少PSD的發(fā)病率，患者卒中后14 d及3個(gè)月后的抑郁評(píng)分有所降低。但2016年美國發(fā)布的《成人腦卒中康復(fù)指南》并不推薦卒中發(fā)生后24 h就接受高強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練［5］?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2018》中建議，對(duì)于輕到中度神經(jīng)功能障礙的缺血性卒中患者，建議在發(fā)病24 h后、病情穩(wěn)定的情況下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［6］。雖然對(duì)于腦卒中康復(fù)治療的最佳時(shí)機(jī)尚未有定論，但一般認(rèn)為，發(fā)病24 h后、病情穩(wěn)定即可開始康復(fù)鍛煉。但具體康復(fù)時(shí)機(jī)及強(qiáng)度的選擇，應(yīng)該由神經(jīng)科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師等根據(jù)患者的具體情況共同決定。

1.2 住院康復(fù)護(hù)理 PSD一般在腦卒中后1個(gè)月發(fā)生比較多［1］。因此，腦卒中患者住院期間需要醫(yī)護(hù)人員予以更多的關(guān)注。有研究顯示，伴有心理問題的首次卒中患者比沒有相應(yīng)問題的卒中患者，其平均住院時(shí)間延長4 d［2］。故而，住院康復(fù)期加強(qiáng)對(duì)患者抑郁情緒的干預(yù)，不僅有益于患者的康復(fù)，也有益于節(jié)約醫(yī)療成本。

1.3 社區(qū)康復(fù)護(hù)理 社區(qū)康復(fù)是住院康復(fù)的一種延續(xù)，在目前醫(yī)療資源有限的情況下，社區(qū)康復(fù)在患者的康復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用。寧雪梅等［7］對(duì)86例康復(fù)期的輕、中度卒中后抑郁的老年患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化團(tuán)體懷舊法干預(yù)，通過對(duì)以往正向事件的回顧，改善了其抑郁情緒。黃遠(yuǎn)桃等［8］的研究證明，聯(lián)合道家的認(rèn)知療法能夠改善PSD患者的焦慮抑郁情緒。Kirkness等［9］對(duì)100例卒中后4個(gè)月內(nèi)的抑郁患者通過電話回訪的方式進(jìn)行心理干預(yù)，不僅可以減少醫(yī)療成本，使患者能夠更方便地獲得心理治療的機(jī)會(huì)，也能有效降低患者的抑郁得分。上述研究證實(shí)，社區(qū)心理康復(fù)能夠改善患者的不良情緒，但對(duì)于社區(qū)服務(wù)的可獲得性以及治療持續(xù)時(shí)間、治療效果維持時(shí)間的研究較少。PSD患者的康復(fù)比較困難，因?yàn)檫@類患者常伴隨日?；顒?dòng)、機(jī)體功能以及生活質(zhì)量的衰退，同時(shí)性別、有否配偶、收入等是患者抑郁的影響因素［10］。因此，社區(qū)康復(fù)護(hù)理面臨的是更復(fù)雜的個(gè)體情況，需要進(jìn)一步探討個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施。

2 PSD的康復(fù)護(hù)理措施

2.1 認(rèn)知療法

2.1.1 認(rèn)知行為治療 （cognitive-behavioral therapy，CBT）認(rèn)知行為治療是應(yīng)用于焦慮、抑郁癥的心理療法，通過改變患者的不合理認(rèn)知而改善其情緒狀態(tài)，主要包括放松練習(xí)、認(rèn)知重建、制訂目標(biāo)及問題解決技能、社交技巧訓(xùn)練等。林樂樂等［11］對(duì)40例住院PSD患者使用藥物結(jié)合認(rèn)知行為治療，改善了腦卒中患者的抑郁及神經(jīng)功能。卒中患者因神經(jīng)功能損害導(dǎo)致偏癱、失語等，使其自理能力下降，CBT可通過改變患者對(duì)自己及事件的負(fù)性認(rèn)知，減輕其消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，并且能夠提高其積極主動(dòng)解決實(shí)際問題的能力，通過這些心理治療能夠減輕患者的抑郁情緒。

2.1.2 網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療 （internet-based cognitive behavioral therapy，iCBT）近年來，基于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法因其便捷及可獲得性而受到更多的關(guān)注。Kootker等［12］的研究證實(shí)，CBT和 iCBT在改善患者抑郁情緒方面結(jié)果沒有差異。認(rèn)知行為治療作為干預(yù)抑郁的有效措施，目前衍生出很多新的方式。有研究指出，雖然iCBT與CBT同樣有效，但iCBT還是存在較高的患者流失率等問題［13］。 Giosan 等［14］正在研究將計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為治療轉(zhuǎn)換成APP形式。這種將計(jì)算機(jī)等高科技技術(shù)融入到患者康復(fù)治療中的嘗試，也為PSD患者的康復(fù)實(shí)踐提供了新思路，這些新技術(shù)也將成為今后研究的重點(diǎn)。

2.1.3 認(rèn)知康復(fù)治療 （cognitive rehabilitation therapy，CRT） Olukolade等［15］的研究指出，認(rèn)知康復(fù)治療作為一種非藥物治療，由神經(jīng)心理學(xué)家通過對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的認(rèn)知訓(xùn)練，來改善患者注意力、視覺、空間記憶力等方面的神經(jīng)認(rèn)知缺陷及抑郁癥狀。該項(xiàng)研究確定了認(rèn)知康復(fù)治療對(duì)于PSD的有效性，并且明確了患者對(duì)社會(huì)支持的感知能夠影響其卒中后抑郁的發(fā)展。

2.2 平衡訓(xùn)練 通過對(duì)卒中后抑郁患者，尤其是偏癱患者實(shí)施平衡能力的訓(xùn)練，在改善患者運(yùn)動(dòng)能力的同時(shí)，也能改善了其抑郁情緒。馮娟娟等［16］對(duì)60例住院的PSD患者使用平衡訓(xùn)練，4周后患者的平衡能力及抑郁情緒均得到改善。但是平衡訓(xùn)練對(duì)于患者的身體狀況有比較高的要求，要維持一定時(shí)間的站立或移動(dòng)的姿勢，對(duì)于病情較重的患者或急性期卒中患者較難實(shí)現(xiàn)。

2.3 經(jīng)顱磁刺激療法 經(jīng)顱磁刺激是一種應(yīng)用電磁感應(yīng)原理，通過影響大腦神經(jīng)元?jiǎng)幼麟娢?、增加血流量而起到改善抑郁情緒的治療方法，是一種無痛、無創(chuàng)傷性的治療手段。譚偉等［17］采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合藥物治療腦卒中患者，在治療2周后其抑郁情況較未干預(yù)患者有所減輕。

2.4 高壓氧治療 高壓氧治療可通過提高血氧含量，增強(qiáng)腦組織供氧而減輕對(duì)腦組織的損害。朱振杰等［18］對(duì)60例住院腦卒中患者采用高壓氧聯(lián)合抗抑郁藥物治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合高壓氧治療的患者在抑郁得分、肢體活動(dòng)能力以及日常生活能力上均較觀察組有改善，說明高壓氧治療可通過改善大腦供氧、修復(fù)受損神經(jīng)元而減少SPD的發(fā)生。

2.5 藝術(shù)療法 藝術(shù)可以使人得到正向的情感體驗(yàn)，尤其在家人、朋友的陪伴下，將潛意識(shí)中壓抑的情感和沖突表達(dá)出來，從而緩解焦慮、抑郁情緒。應(yīng)美艷等［19］對(duì)120例卒中患者采取家庭、醫(yī)院及社區(qū)三位一體的陪伴式情感干預(yù)，使患者在家屬、朋友以及病友的陪伴下，在音樂、繪畫等藝術(shù)形式的熏陶下，創(chuàng)造一種正向的情感氛圍及內(nèi)心體驗(yàn)，這一護(hù)理方式在研究中證實(shí)了其有效性。

2.6 其他治療方法 其他的治療方法還有沙盤療法［20］、意象對(duì)話技術(shù)［21］、自我效能理論［22］，均對(duì)患者的抑郁改善有一定的作用。雖然PSD的治療方法有很多，但很多研究并不是采用單一的方法，例如將認(rèn)知行為治療結(jié)合抗抑郁藥物［10］、沙盤療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)鍛煉［20］等。因此，PSD的康復(fù)需要醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師以及營養(yǎng)師等多學(xué)科合作，結(jié)合每個(gè)患者自身情況制訂出最適合的康復(fù)計(jì)劃。

3 PSD的康復(fù)護(hù)理模式

3.1 “5E”康復(fù)模式 “5E”康復(fù)模式是由國際康復(fù)協(xié)會(huì)提出的，包括鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作和評(píng)估5個(gè)部分，這種模式通過改善患者的社交，鼓勵(lì)患者通過運(yùn)動(dòng)及工作來改善情緒狀態(tài)。梁俊華［23］通過對(duì)120例卒中后偏癱患者使用“5E”康復(fù)模式進(jìn)行康復(fù)鍛煉，患者的焦慮、抑郁得分均較對(duì)照組低。但是這一康復(fù)模式在PSD中的研究還比較少，有待進(jìn)一步證實(shí)其效果。

3.2 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理是近年來提出的康復(fù)護(hù)理模式，是參與到患者出院后的康復(fù)過程中，通過各種隨訪方式達(dá)到提高患者康復(fù)質(zhì)量的目的。楊杰妹等［24］對(duì)72例出院患者實(shí)施3個(gè)月的電話或家庭訪視，結(jié)果顯示其焦慮、抑郁得分較對(duì)照組降低。目前對(duì)于PSD長期康復(fù)的研究有限，其效果也并不明確。一項(xiàng)對(duì)100例荷蘭康復(fù)醫(yī)院或患者中心的患者研究顯示，應(yīng)用計(jì)算機(jī)認(rèn)知靈活性訓(xùn)練方式進(jìn)行干預(yù)后，患者雖然在認(rèn)知功能上較對(duì)照組有提升，但在抑郁癥狀上并沒有差異［25］。因此，對(duì)于PSD長期的康復(fù)還需要更多的調(diào)查和研究進(jìn)行探討。

4 小結(jié)

腦卒中是一種死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高的慢性疾病，PSD作為腦卒中最常見的功能障礙，如今受到了更多學(xué)者以及臨床專家的關(guān)注。本文將近年來國內(nèi)外常用的、有效的PSD康復(fù)內(nèi)容進(jìn)行了歸納、整理，從康復(fù)護(hù)理時(shí)機(jī)、措施及模式3個(gè)方面進(jìn)行綜述。雖然CBT、平衡訓(xùn)練、5E康復(fù)模式等對(duì)改善卒中后抑郁有效，但是卒中后抑郁是一個(gè)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的疾病，其康復(fù)也存在許多的困難，比如CBT治療需要由專業(yè)的神經(jīng)心理治療師進(jìn)行，這對(duì)于許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說較難實(shí)施；而延續(xù)性護(hù)理也需要投入大量的專業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查、隨訪；PSD的康復(fù)需要由一個(gè)多學(xué)科合作小組共同對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的評(píng)估、治療、護(hù)理，這也對(duì)醫(yī)院提出了較大的挑戰(zhàn)。Loft等［26］對(duì)丹麥大學(xué)醫(yī)院卒中康復(fù)單元護(hù)士的質(zhì)性研究中指出，護(hù)士在卒中患者住院康復(fù)過程中的作用既不清晰也不明確，患者從護(hù)理上得到的康復(fù)幫助較少。因此，如何整合醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師及心理治療師等形成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，制訂完整的、系統(tǒng)的、個(gè)性化的PSD康復(fù)流程，還有待進(jìn)一步的探索。