郭春莉，付 強，高 穎

（1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 北京 100091；2.中國標準化研究院 北京 100191；

3.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 北京 100700）

中風病是嚴重危害人類健康的常見病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高的特點，已成為我國農(nóng)村和城市人口第一位致殘和死亡的原因[1]。臨床證據(jù)表明，中藥對缺血性卒中治療有效，其主要是通過干預證候達到改善或治療疾病，臨床研究提示，中風急性期約有40%-50%的病人表現(xiàn)出痰熱證，中醫(yī)藥對中風病急性期痰熱證的治療也突顯優(yōu)勢，MMP-2在血清中的含量可以反應神經(jīng)細胞的壞死程度，也可以反映神經(jīng)細胞周圍的濃度，也對判斷治療效果有一定幫助。MMP-2與中風病急性期痰熱證是否存在相關性，其相關性研究能否形成微觀辨證的依據(jù)，以及能否成為證候診斷及療效評價的依據(jù)對中醫(yī)藥治療中風病具有重要的意義。

1 研究資料和方法

1.1 臨床資料

本研究數(shù)據(jù)來源于2013 年8 月-2015 年5 月發(fā)病7天內(nèi)就診于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院的缺血性中風痰熱證患者45 名，非痰熱證44 名，發(fā)病年齡均為35歲-85歲。

1.2 篩選中風病急性期受試者

1.2.1 疾病診斷

疾病診斷標準參照2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頒布的《中國腦血管病防治指南（試行版）》的腦梗塞診斷部分。

1.2.2 證候診斷

證候診斷標準參照973 計劃“缺血性中風病證結合的診斷標準與療效評價體系研究”課題組制定的《缺血性中風證候要素診斷量表》。

1.2.3 納入標準

符合疾病診斷標準；起病7天以內(nèi)；年齡≥35歲且≤85歲者。

1.2.4 排除標準

蛛網(wǎng)膜下腔出血者；年齡小于35 歲或大于85 歲者；病程超過1 周的急性腦血管病患者；既往有腫瘤、造血系統(tǒng)疾病者；有精神性疾病患者；不配合者；資料不全影響結果判定者。

1.3 臨床信息采集

所有入選受試者均填寫統(tǒng)一表格，表格內(nèi)容主要是人口學資料（指調查患者的個人信息，包括患者姓名、性別、出生日期、家庭住址、聯(lián)系電話等）、病史調查（既往史、家族史、過敏史、生命體征、一般內(nèi)科情況、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等），中風病急性期受試者并填寫病例觀察表、中風病證候要素診斷量表，分為痰熱組和非痰熱組，均于入院后第1日清晨空腹取血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清MMP-2水平。

1.4 研究方法

1.4.1 證候量化評定

經(jīng)過統(tǒng)一組織的量表使用培訓后，由納入之日由腦病科醫(yī)師使用《缺血性中風證候要素診斷量表》，對每例患者分別作出內(nèi)風證、內(nèi)火證、痰濕證、血瘀證、氣虛證和陰虛證的量化診斷（得分≥10分診斷成立）。

1.4.2 受試者血清MMP-2的測定

在缺血性中風病起病第7 d采肘靜脈血10 mL，留取標本后盡快注入EDTA 抗凝管內(nèi)，4℃、3 000 r·min-1離心10 min，吸取上清液，-20℃至-80℃保存待測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA 法），檢測血清中MMP-2的含量（ng·mL-1）。具體操作步驟如下：

1）標準品的稀釋與加樣：標準品按照說明書稀釋好五個梯度，各個梯度每孔加樣量都為50 μL，

2）加樣：分別設空白孔、待測樣品孔。在酶標包被板上待測樣品孔中先加樣品稀釋液40 μL，然后再加待測樣品10 μL。加樣將樣品加于酶標板孔底部，盡量不觸及孔壁，輕輕晃動混勻。

3）溫育：用封板膜封板后置37℃溫育30 min。

4）配液洗滌：將30（48T 的20 倍）倍濃縮洗滌液用蒸餾水30（48T的20倍）倍稀釋后備用；小心揭掉封板膜，棄去液體，甩干，每孔加滿洗滌液，靜置30 秒后棄去，如此重復5次，拍干。

5）加酶：每孔加入酶標試劑50 μL，空白孔除外。6）溫育：用封板膜封板后置37℃溫育30 min。7）洗滌：小心揭掉封板膜，棄去液體，甩干，每孔加滿洗滌液，靜置30 s后棄去，如此重復5次，拍干。

8）顯色：每孔先加入顯色劑A50 μL，再加入顯色劑B50 μL，輕輕震蕩混勻，37℃避光顯色15 min。

9）終止：每孔加終止液50 μL，終止反應。

10）測定：以空白空調零，450 nm波長依序測量各孔的吸光度（OD 值）。測定應在加終止液后15 min 以內(nèi)進行。（主波長450，輔助波長630）

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0版本，組內(nèi)數(shù)據(jù)分析采取獨立樣本t檢驗，組間分析采取單向方差分析的方法。

2 研究結果

研究結果顯示，痰熱組MMP-2的表達較非痰熱組MMP-2表達增強，具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

中藥對缺血性卒中治療有效，主要是通過干預證候達到改善或治療疾病，因此證候的規(guī)范化研究一直是中風病診療研究的重點和難點。

“辨證論治”被認為是中醫(yī)學術思想的精髓，已經(jīng)成為指導中醫(yī)臨床診斷和治療的基礎。1955年，任應秋先生發(fā)表了《中醫(yī)的辨證論治的體系》的一文，首次明確提出“辨證論治”這個概念，“辨證論治是中醫(yī)臨床上不可缺少的基本知識，所以張仲景的傷寒論和金匱要略兩書數(shù)十篇，無一篇不貫以病脈證并治或病脈證治的題目，但中醫(yī)的證候決不同于西醫(yī)的癥狀，中醫(yī)的證候完全是施治用藥的標準，而西醫(yī)的癥狀，不過是描寫病人的異常狀態(tài)，殊非診斷治療上的關鍵；中醫(yī)的辨證論治，注意于生體病變的全身證候，務使生體的生活機能恢復其正常狀態(tài)，也就是說要把病證整個病理機轉一變而為生理機轉?！盵“2]辨證”就是對病人四診所收集的臨床信息進行概括、判斷為某種證候，是論治的前提和依據(jù)，“論治”是根據(jù)辨的證候來確定治法和處方譴藥，因此“證候”是連接中醫(yī)學理論和臨床研究的核心與關鍵問題。傳統(tǒng)中醫(yī)只能依靠望、聞、問、切來獲取患者的臨床信息等病情資料，臨床信息分辨率低、信息量小，模糊性大，信息收集過程中主觀性很大，而且受到個人師承、臨床經(jīng)驗、認知水平和方法及不同時代的不同，導致辨出的證候差別很大，使得辨證的精確性和重復性較差，影響了研究結論的真實性和可靠性，而且證候的概念模糊不清，表現(xiàn)出對證候名稱及其內(nèi)涵描述的經(jīng)驗化和隨意性。證候與病名、癥狀等術語的劃分不嚴格，稱謂的繁雜，內(nèi)容交錯，隨意性較大，缺乏統(tǒng)一的標準。中醫(yī)證候描述的不確定性和缺乏規(guī)范性，這使中醫(yī)學在現(xiàn)代社會中的應用與發(fā)展受到了很大的制約，不利于中西醫(yī)理論與臨床的相互溝通與交叉滲透，不利于自身的學術交流與對外交流。另外，在療效評價方面，證候的療效評價也起到了至關重要的作用，一些專家認為不對證候療效評價，就是失去了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，將會使中醫(yī)辨證論治個體化治療的優(yōu)勢得到削弱。如劉鳳斌等認為“證”是中醫(yī)診斷與療效評價的核心所在，撇開“證”的改善，完全用西醫(yī)的指標體系評價中醫(yī)的療效，無異于本末倒置，不利于中醫(yī)藥的發(fā)展[3]。因此，辨證論治的核心地位的確立，對證候規(guī)范化提出了新的需求。

基質金屬蛋白酶（MMPs）是降解細胞外基質的蛋白酶類之一，其編碼基因具有同源性，依據(jù)基質金屬蛋白酶受體(MMPR)的組織特異性不同可分為：MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-9 等等。MMP-2 作為MMPs 經(jīng)典成員，可由機體內(nèi)多種細胞分泌，活化后可以有效地降解Ⅳ型膠原和纖維粘連蛋白，也對細胞和組織的修復及傷口的愈合有重要影響[4]。MMP-2還具有調節(jié)凝血因子和補體的作用，當其表達升高同時，可以引起機體的纖維蛋白溶解系統(tǒng)的機制失調，使腦血管病的發(fā)生率升高。因此，MMP-2在血清中的含量可以反應神經(jīng)細胞的壞死程度，也可以反映神經(jīng)細胞周圍的濃度，也對判斷治療效果有一定幫助。

臨床研究提示，中風急性期約有40%-50%的病人表現(xiàn)出痰熱證，痰為氣血津液代謝紊亂的產(chǎn)物，為有形之邪，具有黏稠重濁之性，易與火熱相結，二者交結難解，不易變化。便秘便干、舌苔黃膩、脈弦滑構成中風病急性期痰熱證的基本證候特征及辨證要點[5]。王永炎院士指出中風病急性期病機錯綜復雜，證候變化多端，病勢發(fā)展迅猛，難以駕馭，且變證壞證頻見，極易產(chǎn)生神昏、竅閉、厥脫等，為難治重證，提出了“毒損腦絡”中風病機理論的觀點。中醫(yī)藥對中風病急性期痰熱證的治療也突顯優(yōu)勢。

大量臨床實踐證明痰熱證是中風病急性期的常見證候，痰熱證的證候演變特點及其與神經(jīng)功能缺損程度密切相關，中醫(yī)藥主要是通過干預中風病痰熱證證候因素以改善癥狀或治療疾病。本研究結合前期研究的基礎上，以王永炎院士提出的“證候概念及其屬性”理論為依據(jù)，以痰熱證與基質金屬蛋白酶相關亞型的關系為切入點，發(fā)現(xiàn)中風病急性期痰熱證的MMP-2的表達明顯增高，其相關性研究可以形成微觀辨證的依據(jù)，其成為證候診斷及療效評價的依據(jù)對中醫(yī)藥治療中風病具有重要的意義。但該研究受樣本量小的局限，試驗結論可能存在一定的誤差，今后可以擴大樣本量、并增加對MMPs諸多亞型的進一步研究，為循證醫(yī)學研究提供更加客觀的數(shù)據(jù)支持。

通過總結分析MMP-2 與中風病證候之間的相關性分析，為證候的規(guī)范化研究奠定了基礎。這些研究成果對實施中醫(yī)藥標準化戰(zhàn)略，加快構建中醫(yī)藥標準體系，提高中醫(yī)藥科技競爭力，促進中醫(yī)藥資源發(fā)揮更大社會經(jīng)濟效益具有重要意義，具有良好的推廣應用前景，在做好研究工作的同時，推廣研究產(chǎn)出的各項方法和技術，使得研究成果與中醫(yī)藥標準化實踐緊密結合起來，充分發(fā)揮科研對實踐工作的指導作用，真正實現(xiàn)科研與實際工作的相互促進。