翁文俊, 侯宜軍

(江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院 胸外科, 江蘇 儀征, 211900)

隨著體檢的不斷普及以及多排螺旋CT的發(fā)展，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率明顯升高。直徑大于1 cm的肺結(jié)節(jié)惡性率達(dá)50%～60%[1-2], 磨玻璃影結(jié)節(jié)(GGO)的惡性率高達(dá)63%～74%[3]。病理是診斷肺結(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，電視胸腔鏡(VATS)是獲取病理的有效方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療中。由于部分小結(jié)節(jié)特別是GGO, 病灶小、質(zhì)地軟、位置深，僅憑術(shù)中肉眼觀察和手指觸診難以準(zhǔn)確定位，增加了手術(shù)難度，甚至需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。因此, VATS術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位尤為必要。目前研究報(bào)道有多種不同定位方法，如微彈簧圈定位、染料定位、Hookwire定位、放射性示蹤劑定位等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)本院47例患者52枚肺部結(jié)節(jié)采用CT引導(dǎo)微彈簧圈加亞甲藍(lán)聯(lián)合定位后行胸腔鏡手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2018年12月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院胸外科共有47例患者52枚肺部結(jié)節(jié)經(jīng)CT引導(dǎo)微彈簧圈加亞甲藍(lán)聯(lián)合定位后行VATS手術(shù)。男28例，女19例; 年齡24～81歲，平均(59.3±11.4)歲, 5名患者為多發(fā)結(jié)節(jié)，其余均為單發(fā)結(jié)節(jié); 實(shí)性結(jié)節(jié)11個(gè), GGO 41個(gè); 右肺29個(gè)，左肺23個(gè)結(jié)節(jié); 病灶直徑5～27 mm; 結(jié)節(jié)距胸膜垂直距離5～32 mm。穿刺前所有患者均簽署知情同意書。材料包括PTC介入穿刺針: 18G×150 mm; 栓塞彈簧圈(型號(hào)MWCE-35-3-4, COOK公司)。

1.2 定位方法

手術(shù)當(dāng)日CT引導(dǎo)下行肺結(jié)節(jié)穿刺定位。根據(jù)CT片肺結(jié)節(jié)位置放置定位標(biāo)尺, CT掃描確定體表穿刺針點(diǎn)，注意避開(kāi)血管、肋骨，選擇最佳穿刺路徑，確定穿刺角度及進(jìn)針深度。常規(guī)消毒、鋪巾, 2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，介入穿刺針按預(yù)定路徑穿刺至胸膜外, CT掃描后調(diào)整穿刺方向、角度，進(jìn)針至結(jié)節(jié)邊緣，重新CT掃描確定穿刺針針尖位置，如位置不佳，調(diào)整穿刺針?lè)较?，如位置良好，則拔出針芯。穿刺針推入并釋放微彈簧圈，注入亞甲藍(lán)0.5～1.0 mL, 逐步退針，使針道及臟層胸膜穿刺處染色，拔除穿刺針后重新CT掃描，明確有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥。明確微彈簧圈與結(jié)節(jié)的位置關(guān)系，打印膠片供VATS術(shù)中參考。將患者送至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

1.3 VATS手術(shù)方法

所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)第5肋間腋前線處做3 cm切口，置入切口保護(hù)套，胸腔鏡探查，尋找臟層胸膜亞甲藍(lán)染色處，觸及彈簧圈，以腔鏡直線型縫合器楔形切除病灶。如病灶位置較深，則通過(guò)X線透視彈簧圈用卵圓鉗夾持標(biāo)記部位，以直線縫合器楔形切除病灶。解剖標(biāo)本，沿微彈簧圈及亞甲藍(lán)染色處找到肺結(jié)節(jié)，縫線標(biāo)記，行快速冰凍切片病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定是否行肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié) 果

47例患者在CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位成功率為100.0%, 定位時(shí)間為(16.5±4.3) min, 定位后出現(xiàn)無(wú)癥狀少量氣胸8例(17.0%), 穿刺針道出血6例(12.8%), 少量氣胸合并針道出血4例(8.5%), 均無(wú)需處理，無(wú)血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥。所有患者均行胸腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者，所有肺結(jié)節(jié)術(shù)中均順利識(shí)別并切除。隨后病理結(jié)果表明，良性結(jié)節(jié)6枚，不典型腺瘤樣增生7枚，原位癌9枚，微浸潤(rùn)腺癌16枚，浸潤(rùn)性腺癌12枚，轉(zhuǎn)移癌2枚。所有患者均恢復(fù)良好，術(shù)后住院時(shí)間4～11 d, 平均(6.2±1.1) d。

3 討 論

隨著CT體檢的普及，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高[4], 但僅僅根據(jù)肺結(jié)節(jié)的CT影像特點(diǎn)難以確定結(jié)節(jié)的良惡性, PET-CT對(duì)于亞厘米小結(jié)節(jié)良惡性鑒別意義不大[5-6], 對(duì)小結(jié)節(jié)活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除術(shù)逐漸被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者接受。但是在胸腔鏡下難以識(shí)別沒(méi)有累及臟層胸膜的小結(jié)節(jié)，特別是GGO, 導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸甚至不得不擴(kuò)大手術(shù)范圍。術(shù)中能否準(zhǔn)確找到肺結(jié)節(jié)是影響VATS成功率的一個(gè)重要因素[7], 對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位是胸腔鏡手術(shù)急需解決的問(wèn)題。理想定位方法應(yīng)具有精度高、并發(fā)癥少、定位時(shí)間短、對(duì)設(shè)備要求低的特點(diǎn)。目前臨床工作中最常用的定位方法: Hookwire定位、染色定位、微彈簧圈定位，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[8]。使用Hookwire定位是最早的、應(yīng)用最廣的定位方法，但Hookwire定位后可出現(xiàn)移位脫落情況。文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，有5.0%～13.5%的移位發(fā)生率。若Hookwire插入臟層胸膜深度小于5 mm將增加移位風(fēng)險(xiǎn)[11], 因此至少將Hookwire放置在距離臟層胸膜以下1 cm才能較好固定。對(duì)于深度>2 cm 的肺結(jié)節(jié)即使進(jìn)行Hookwire定位，術(shù)中仍會(huì)出現(xiàn)切除范圍不足、切緣陽(yáng)性以及切斷Hookwire鋼絲致異物殘留的情況。

CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色定位最早由Lenglinger提出，由于亞甲藍(lán)等染料具有不同顏色，術(shù)者可以清晰看到穿刺位置，特別適合位置比較表淺(距胸膜3 cm以內(nèi))的肺結(jié)節(jié)，但如果亞甲藍(lán)注射過(guò)多，易造成染色范圍太大或胸腔染色，導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)定位不準(zhǔn)。部分患者特別是長(zhǎng)期吸煙或矽肺的患者，肺表面色澤較深，亞甲藍(lán)識(shí)別困難[12]。因此定位后需盡快手術(shù)，一般要求3 h以內(nèi)同時(shí)必須協(xié)調(diào)好CT室、手術(shù)室。

微彈簧圈主要用于血管內(nèi)栓塞, Asamura[13]首次報(bào)道將微彈簧圈用于肺結(jié)節(jié)定位，微彈簧圈外周附有纖毛，表面摩擦力大，不會(huì)因術(shù)中肺組織萎陷、手術(shù)器械牽拉出現(xiàn)移位脫落，手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)日定位均可，定位后不需要立即手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較充裕。但如果病灶位置較深，定位后彈簧圈隱匿于肺組織內(nèi)，肺表面無(wú)明顯標(biāo)志，術(shù)中不易尋找結(jié)節(jié)。有學(xué)者采用微彈簧圈“拖尾法”進(jìn)行定位，但易出現(xiàn)“拖尾”不成功甚至彈簧圈脫落至胸腔的情況。因此，“拖尾法”并不適合所有病灶定位[14]。將微彈簧圈及亞甲藍(lán)兩種方法聯(lián)合定位肺結(jié)節(jié)更有優(yōu)勢(shì)，兼顧了亞甲蘭的著色性及彈簧圈的穩(wěn)定性，術(shù)者很容易根據(jù)亞甲藍(lán)染色確定肺結(jié)節(jié)大致位置，術(shù)中尋找結(jié)節(jié)更直觀、時(shí)間更短、更確切，不會(huì)出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)遺漏或切除不全情況，極大地提高了手術(shù)成功率。彈簧圈置入后位置比較固定，病理科醫(yī)生可以根據(jù)彈簧圈位置輕松地找到肺結(jié)節(jié)，提高了工作效率，減少了醫(yī)療糾紛。

本組47例患者52枚肺結(jié)節(jié)定位成功率為100.0%, 定位時(shí)間為(16.5±4.3) min, 定位后VATS手術(shù)成功率為100.0%, 未出現(xiàn)結(jié)節(jié)遺漏或找不到的情況，具有較高準(zhǔn)確性。CT引導(dǎo)下微彈簧圈及亞甲藍(lán)聯(lián)合定位屬于有創(chuàng)定位方法，具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本組定位后出現(xiàn)無(wú)癥狀少量氣胸8例，穿刺針道出血6例，少量氣胸合并針道出血4例，均無(wú)需處理，無(wú)血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥。本研究結(jié)果分析總結(jié)出如下體會(huì): ① 術(shù)前認(rèn)真研讀CT圖像，選定最佳穿刺路徑，盡可能垂直肺表面，避開(kāi)大血管、支氣管、肋骨及肩胛骨; ② 爭(zhēng)取一次成功，避免反復(fù)多次穿刺，一旦出現(xiàn)氣胸、血腫后再定位肺結(jié)節(jié)較困難; ③ 彈簧圈置于結(jié)節(jié)邊緣，不進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，保持結(jié)節(jié)的完整性，便于病理檢查，同時(shí)避免了穿刺時(shí)可能出現(xiàn)的針道腫瘤種植; ④ 亞甲藍(lán)使用量小于1 mL，過(guò)多則增加染色范圍，影響定位準(zhǔn)確性。

綜上所述, CT引導(dǎo)下微彈簧圈加亞甲藍(lán)聯(lián)合定位具有簡(jiǎn)單直觀、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，保證肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)切除，同時(shí)避免切除過(guò)多的肺組織，提高胸腔鏡手術(shù)的成功率。