唐攀力 楊 岷

1 臨床資料患者男，50歲。因“活動后氣促5個月伴咳粉紅色泡沫樣痰4 d”入院。入院后體格檢查：頸靜脈無怒張，心界擴大，雙肺底聽診聞及濕啰音；心前區(qū)無明顯隆起，有抬舉樣搏動感，心率85次/min，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。心臟彩色超聲檢查：二尖瓣狹窄(重度)，主動脈瓣、三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓(輕度)。胸部CT檢查：雙肺多發(fā)炎癥，兩側(cè)胸腔少許積液。心電圖檢查未見明顯異常。入院診斷為心臟瓣膜病，二尖瓣重度狹窄；肺部感染；胸腔積液；心功能Ⅳ級。入院后給予吸氧、抗感染、強心利尿等治療后，患者肺部炎癥好轉(zhuǎn)，心功能明顯改善。完善術(shù)前準備后于全身麻醉下行二尖瓣置換術(shù)聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)，手術(shù)時間約5 h，術(shù)中出血量約300 mL，體外循環(huán)時間125 min，主動脈阻斷75 min。術(shù)后送入ICU，予呼吸機輔助呼吸18 h后拔除氣管導管，轉(zhuǎn)至胸心外科普通病房進一步治療。術(shù)后第3天，患者下床時感左下肢無力，行走困難。體格檢查見患者左足和腳趾背伸困難，左側(cè)小腿外側(cè)和足背皮膚痛覺減退，余肢體無明顯異常，暫時排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，立即請手足骨科會診，會診后考慮為左側(cè)腓總神經(jīng)損傷，建議行肌電圖檢查。肌電圖檢查：腓骨小頭上刺激左腓神經(jīng)引出的運動傳導波幅較遠端明顯降低，小頭下左腓神經(jīng)的傳導速度明顯減慢；感覺傳導未引出。診斷為左側(cè)腓總神經(jīng)損傷，給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等治療后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，行走基本正常，出院后定期至江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復科門診行康復訓練。

2 討 論體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的難度大、風險高、耗時長，術(shù)后可發(fā)生各個系統(tǒng)的并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見，如腦梗死、腦出血等，并發(fā)周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷實屬少見[1-2]。邵海軍等[3]報道，心臟手術(shù)后并發(fā)周圍神經(jīng)損傷多見于膈神經(jīng)(發(fā)生率為10%～60%)、臂叢神經(jīng)(發(fā)生率為1.5%～2.4%)。面神經(jīng)、喉返神經(jīng)、腓總神經(jīng)等亦可累及[3-4]，其損傷原因多與體外循環(huán)過程中低溫、低流量灌注、微血栓等引起的神經(jīng)細胞缺血變性有關(guān)[4]。術(shù)后腓總神經(jīng)的損傷與患者術(shù)中蛙式仰臥位也密切相關(guān)，其原因為腓總神經(jīng)行走位置表淺，與周圍組織相對固定，緩沖能力差，故躲避外來傷害的能力較差[5]；加之神經(jīng)周圍有腓骨頭等堅硬的骨性組織，故較易受到損傷，若患者本身瘦弱，皮下脂肪薄，則更易受到損傷。結(jié)合本病例，分析患者左側(cè)腓總神經(jīng)損傷的原因可能是手術(shù)時間較長，術(shù)中長時間處于制動仰臥位，下肢約束帶置于膝關(guān)節(jié)，且捆扎過度，使腓總神經(jīng)及其滋養(yǎng)動脈因長時間受壓迫缺血、缺氧，從而導致?lián)p傷。此外，術(shù)后患者在ICU中鎮(zhèn)靜和輔助機械通氣的時間較長，且為仰臥位，用帶棉墊的束帶固定踝關(guān)節(jié)，達到制動和防止壓迫足跟和踝部的目的，但該做法易使下肢呈外展、外旋位，從而再次使腓總神經(jīng)受壓。因此，對于心臟手術(shù)患者，術(shù)中應盡量使其膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處于功能位，約束帶捆扎松緊適宜，且固定于關(guān)節(jié)的上方或下方，盡量避開關(guān)節(jié)處；術(shù)后在ICU中應加強特別護理，定時更換體位，避免肢體長時間處于腓總神經(jīng)受牽張和被壓迫的不良姿態(tài)。腓總神經(jīng)的損傷重在預防，術(shù)中和術(shù)后重視體位的安置，可最大限度地預防腓總神經(jīng)損傷[6]。術(shù)后一旦發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，應積極采取相應的處理措施，一般情況下，神經(jīng)功能都能完全恢復[1]。本例患者因發(fā)現(xiàn)及時，并予積極治療，至出院時左側(cè)腓總神經(jīng)功能已逐漸恢復。