高學明，王中華，薛 文，楊 陽，張群立，劉 林，錢耀文

（甘肅省人民醫(yī)院骨2科 蘭州 730000）

頸椎減壓術后出現(xiàn)C5 神經根麻痹在臨床上較為少見，是頸椎減壓術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，臨床上常表現(xiàn)為新發(fā)的不對稱上肢感覺功能障礙[1]。中醫(yī)理論認為C5神經根麻痹的病因為肝腎虧虛、氣滯血瘀和經絡痹阻，屬痹癥范疇[2]。C5 神經根麻痹的發(fā)生原因至今仍未明確，其預防和治療尚無指南性共識，現(xiàn)對頸椎減壓術后出現(xiàn)C5神經根麻痹的臨床特征、發(fā)病機制、預防和治療進行綜述。

1 臨床特點

20世紀60年代初，Scoville[3]和Stoops等[4]分別報道了頸椎減壓術后發(fā)生的C5神經根麻痹，并引起了脊柱外科醫(yī)生的廣泛關注，該病發(fā)生率高達0-30%。但對于C5 神經根麻痹，不同作者有不同的定義。Sakaura等[1]將頸椎減壓術后C5神經根麻痹定義為頸椎減壓術后新發(fā)的三角肌或肱二頭肌麻痹，癥狀各不相同，大多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度的肌無力，僅少數(shù)患者合并C5所支配的區(qū)域皮膚感覺障礙和頑固性疼痛。Eskander等[5]對C5 神經根麻痹進行了量化定義，將頸椎減壓術后三角肌肌力小于Ⅲ級定義為C5神經根麻痹；而Kim等[6]則認為三角肌或肱二頭肌出現(xiàn)肌力降低Ⅰ級以上的為C5神經根麻痹。

頸椎減壓術后出現(xiàn)的C5神經根麻痹，92%表現(xiàn)為單側癥狀，8%表現(xiàn)為雙側癥狀，大部分患者于術后1周內出現(xiàn)癥狀。有學者強調C5 神經根麻痹在術后24 h后發(fā)生，而且可以發(fā)生在絞鏈側，這樣可以與C5 神經根損傷相區(qū)別，少數(shù)患者于術后2-4周出現(xiàn)，且在術后2 個月后仍可發(fā)生[7]。Sakaura 等[1]報道，頸椎脊髓壓迫癥減壓術后C5 神經根麻痹的發(fā)生率平均為4.6%，前路減壓融合術后平均發(fā)生率為4.3%，后路椎板成形術后平均發(fā)生率為4.7%，單開門椎管擴大成形術后平均發(fā)生率為5.3%，雙開門椎管擴大成形術后平均發(fā)生率為4.3%，所有結果統(tǒng)計學顯示均無明顯差異。

疾病的種類、患者性別、手術方式及入路選擇是影響頸椎減壓術后發(fā)生C5 神經根麻痹的主要因素。Basaran 等[8]報道術后發(fā)生C5 神經麻痹的患者中，75.7%術前診斷為脊髓型頸椎病，18.9%為后縱韌帶骨化，5.4%為頸椎間盤突出癥；脊髓型頸椎病術后C5神經根麻痹的平均發(fā)生率為5.6%，而頸椎后縱韌帶骨化平均發(fā)生率為8.3%，兩者之間在統(tǒng)計學上也無顯著性差異。一項包含79項研究、共納入13 621例患者的meta 分析表明：性別是C5 神經根麻痹的危險因素，統(tǒng)計分析顯示，男性的患病率（5.2%）顯著高于女性（2.2%）[9]。來自約翰霍普金斯神經外科的最新研究顯示，行前路手術的C5 神經根麻痹發(fā)病率為(6.35 ±5.39)%，而后路手術的發(fā)病率為(4.98±3.80)%，兩者無統(tǒng)計學差異[10]。這個結果與Sakaura 等[1]在2003 年統(tǒng)計的日本國內數(shù)據(jù)得出的結論相同：C5神經根麻痹在后路頸椎手術中的發(fā)生率（5.8%）與前路手術（5.2%）無顯著性差異。對于行頸前路減壓融合術的患者，減壓節(jié)段數(shù)量、頸椎曲度過度矯正、椎間隙高度增加，是前路減壓術后發(fā)生C5 神經根麻痹的危險因素[11]。椎間隙高度增加是頸前路術后C5 神經根麻痹發(fā)生的危險因素[12]，對于后路減壓術的患者，椎間孔切開寬度及椎板減壓寬度是后路減壓術后發(fā)生C5 神經根麻痹的危險因素。李國偉等[13]報道，通過降低術中開門寬度可以有效地限制椎管過度擴大及術中脊髓過度后移，以此降低C5 神經根麻痹的發(fā)生率和麻痹發(fā)生程度。進行頸椎間盤切除融合術的患者術后發(fā)生C5 神經根麻痹的概率最大（11.0%）[14]。

2 發(fā)病機制

目前認為存在5 種可能的機制：①脊髓漂移導致C5 神經根拴系；②C4/5 神經根管狹窄；③根動脈血供減少引起脊髓缺血；④節(jié)段性脊髓功能障礙；⑤術中神經根損傷。但是術后C5神經根麻痹出現(xiàn)在術后24 h后，并且作為一種特殊的并發(fā)癥，應與C5 神經根損傷相區(qū)別。

2.1 脊髓漂移導致C5神經根拴系

脊髓漂移牽拉引起C5神經根麻痹的解剖基礎是：①（1）C4、5 關節(jié)突較鄰近關節(jié)突更加向前側突出，易卡壓C5 神經根。②C5 神經根在頸部神經根中長度最短，走行更平直。③C5 水平一般是頸椎前凸的頂點，同時也是脊髓減壓的頂點，減壓術后C5 水平的頸脊髓漂移距離最遠。④三角肌僅受C5神經支配，其余肌肉受兩組或以上神經交叉支配[15]。

Kaneyama 等[16]通過研究頸椎后路術后患者發(fā)現(xiàn)，發(fā)生C5 神經根麻痹的病例中，脊髓在C5 層面向背側漂移約5 mm，對照組的漂移距離則為2 mm，差異有統(tǒng)計學意義。Ikenaga 等[17]報道，通過減少前路椎體次全切的寬度，C5 神經根麻痹的發(fā)生率從15%降至1.8%；荊峰等[18]分析后路椎板減壓范圍與C5 神經根麻痹的關系后得出：隨著減壓寬度的減小，C5 神經根麻痹的發(fā)生率也逐步降低。上述研究結果提示：①脊髓向前或向后漂移，均與術后發(fā)生C5 神經根麻痹有關；②減壓寬度與術后C5神經根麻痹的發(fā)生呈正相關，減壓寬度越大，脊髓向前或向后漂移的距離越大，C5 神經根麻痹發(fā)生的概率越大。Shiozaki 等[19]和Gu 等[20]的研究均佐證了這一觀點：Shiozaki 等[19]的研究結果顯示，椎板成形術后1 天C5 水平脊髓漂移距離最大，患者癥狀最為典型；14 天時漂移距離較術后明顯減小，癥狀也隨之緩解；Gu 等[20]發(fā)現(xiàn)，C5 神經根麻痹的恢復速度與脊髓漂移距離有關。

然而，并不是所有研究都支持這一假說，Wu 等[21]通過對比發(fā)生C5神經根麻痹組與未發(fā)生C5神經根麻痹組患者的脊髓漂移距離，發(fā)現(xiàn)兩組之間無統(tǒng)計學差異。Sodeyama 等[22]的研究表明,脊髓向后漂移的距離與C5 神經根麻痹的發(fā)生并沒有必然聯(lián)系。脊髓漂移理論不能完美解釋C5神經根的發(fā)生機制，說明這種機制并不是唯一影響C5神經根麻痹發(fā)生的因素。

2.2 C4/5神經根管狹窄

近年來的研究顯示，椎間孔狹窄與頸椎減壓術后發(fā)生C5 神經根麻痹密切相關，椎間孔由于先天發(fā)育、骨質增生等因素狹窄，壓迫刺激神經根，從而引發(fā)C5神經根麻痹。Imagama 等[23]認為，C5 神經根麻痹患者C4/5 椎間孔明顯狹窄。日本學者通過研究C5 神經根麻痹患者術后MR 發(fā)現(xiàn)，C5 神經根麻痹患者的C4/5 椎間孔徑均值為1.99 mm，而未發(fā)生C5 神經根麻痹患者的均值為2.76 mm，兩者有顯著性差異(P ＜0.005)，該作者認為C4/5 椎間孔狹窄是導致術后C5 神經根麻痹的重要原因[23]。韓國學者通過回顧性研究分析椎間孔橫截面積與發(fā)生C5神經根麻痹的關系，也得出了相同結論[24-25]。Sasai等[26]以神經根管直徑3.0 mm 為臨界值分組，狹窄組的C5 神經根麻痹發(fā)生率為7.5%，非狹窄組為2.9%。Komagata 等[27]的研究提示，進行椎間孔切開術可以將C5 神經根麻痹的發(fā)生率從4%降至0.6%。以上結果均提示椎間孔狹窄是C5 神經根麻痹的重要原因。

2.3 根動脈血供減少引起脊髓缺血

C5 神經根水平的根動脈是脊髓最為重要的供血動脈[27]，因此脊髓根動脈缺血可能是術后C5 神經根麻痹發(fā)生的機制之一[28]。Sakaura 等認為，頸椎減壓術后C5 水平的脊髓漂移引起的根動脈缺血可能導致術后C5神經根麻痹的發(fā)生，C5 神經根麻痹平均在術后6個月自行恢復，表明這種損傷是可逆的。其發(fā)生機制為：脊髓長期受壓導致慢性缺血狀態(tài)，手術減壓會導致缺血再灌注損傷，使脊髓皮質束和前角細胞損傷，引起C5神經根麻痹。Hasegawa 等[29]研究顯示，缺血再灌注使自由基超氧化游離基，破壞DNA 和細胞膜，從而導致凝血酶A2 等血管收縮素激活，從而導致血管痙攣，引起脊髓損傷，但缺血超過40 min 一般不會造成缺血再灌注損傷，目前尚缺乏慢性缺血后是否會發(fā)生缺血再灌注損傷的研究。另外，該假說無法解釋在存在血管吻合和側支循環(huán)的情況下，C5神經根麻痹多發(fā)生在單側的原因。

2.4 節(jié)段性脊髓功能障礙

Chiba 等[30]發(fā)現(xiàn)，部分C5 神經根麻痹的患者在術前磁共振（magnetic resonance，MR）T2加權像上出現(xiàn)高信號，術后高信號范圍擴大，認為C5 神經根麻痹與脊髓灰質病變引起的節(jié)段性脊髓功能障礙有關，特定區(qū)域的脊髓灰質損傷是椎板擴大術后運動節(jié)段麻痹發(fā)生的重要因素。但該假說只能解釋部分術后T2 加權像上出現(xiàn)的高信號患者的上肢功能障礙，且病例數(shù)僅15 例，而在T2 像出現(xiàn)高信號的患者中，只有少部分出現(xiàn)C5 神經根麻痹癥狀，T2 信號改變位置與癥狀發(fā)生部位并不完全一致。

3 診斷

頸椎術后C5 神經根麻痹通常指頸椎脊髓減壓術后1周內或者2-4周內出現(xiàn)三角肌和/或肱二頭肌的麻痹、疼痛，而不伴有脊髓壓迫癥狀的一種術后并發(fā)癥。在頸椎術后，約50%患者有感覺缺失和/或肩部無法解釋的疼痛，而另外半數(shù)患者只有C5神經根支配區(qū)的肌力減弱。此外，大約92%的患者發(fā)生在單側，8%的患者發(fā)生在雙側。符合上述標準的頸椎術后患者均可診斷為頸椎術后C5神經根麻痹。

4 預防與中西醫(yī)治療

4.1 術前影像學測量預測

MR 測量：通過測量頸椎中線前后徑（anterior and posterior diameter，APD）、左側和右側的椎間孔直徑（foraminal diameter，F(xiàn)D）以及左側和右側的脊髓-椎板角（cord-lamina angle，CLA），預測C5 神經根麻痹發(fā)生的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，APD、FD 與CLA 均與術后發(fā)生C5神經根麻痹密切相關，可通過公式計算得出。超聲測量:基于頸椎椎間孔狹窄導致C5 神經根麻痹的假說，有學者研究超聲測量的C5神經根橫截面積與發(fā)生C5 神經根麻痹之間的關聯(lián)性，結果表明，發(fā)生C5 神經根麻痹的患者，其C5神經根的橫截面積較術后未發(fā)生C5 神經根麻痹的患者更粗，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02）[31]。

4.2 術中神經電生理監(jiān)測

神經電生理監(jiān)測被已被廣泛應用于術中脊髓神經損傷的檢測，從而避免術中神經損傷。具體方法包括體感誘發(fā)電位（somatosensory-evoked potential，SSEP）、運動誘發(fā)電位（motor-evoked potential，MEP）和肌電圖（spontaneous electromyogram，EMG）。SSEP 用來評估脊髓的感覺纖維功能，MEP 反映脊髓的運動纖維功能，EMG 用來監(jiān)測特定神經根的牽拉損傷。然而，最近一項樣本量為644 例的研究表明，包含SSEP、EMG 以及MEP 在內的神經監(jiān)測并不能有效評估術后C5神經根麻痹發(fā)生的風險。

4.3 椎間孔減壓

Katsumi等[24]研究發(fā)現(xiàn)，進行預防性C4/5椎間孔切開術的患者，其術后C5 神經根麻痹的發(fā)生率為1.4%，而未行該手術的患者術后C5 神經根麻痹發(fā)生率為6.4%，差異有統(tǒng)計學意義。陳柏齡等[33]在一項回顧性研究中，對比67例行單純頸椎后路減壓術的患者與64例加做雙側椎間孔減壓術患者的C5 神經根麻痹發(fā)生率，結果同樣發(fā)現(xiàn)加做雙側椎間孔減壓術，術后C5 神經根麻痹發(fā)生率可降低9%；Komagata 等[28]報道術前進行椎間孔切開術，可將術后C5神經根麻痹發(fā)生率降至0.6%。以上研究提示C4/5 椎間孔減壓可降低C5 神經根麻痹的發(fā)生。然而，部分學者持相反意見，Bydon等[10]研究顯示，椎間孔切開術會引起C5神經根麻痹的發(fā)生，進行預防性后路椎間孔切開術的患者，其C5 神經根麻痹的發(fā)生率從11.6%升至14.5%，這可能與椎間孔切開后出現(xiàn)局部骨質增生加重椎間孔狹窄手術本身損傷引起的神經損傷有關，目前尚缺乏此類研究，因此對于是否在術前進行椎間孔切開術仍未達成共識。

4.4 中西醫(yī)治療

Yang 等[34]通過將術中平均動脈壓提升至90 mmHg 以上維持脊髓的血供，從而預防C5 神經根麻痹，但該方法可能增加了術中出血，不利于手術野的顯露。Spitz[32]有研究表明缺血再灌注引起鈣離子堆積，從而引起自由基破壞細胞，基于該假說，Yang 等[34]認為在術前和術后使用抗氧化藥物和鈣通道阻滯劑，有利于預防術后發(fā)生神經根麻痹，但該方法的有效性缺乏臨床報道。Guzman 等[9]通過系統(tǒng)回顧得出，術后采用高壓氧結合理療的方式可以改善C5 神經根麻痹癥狀。中醫(yī)理論認為C5 神經根麻痹屬“痹癥”，外由風、寒、濕痹阻經絡，合而成痹；內有氣血虧虛、肝腎不足；氣血運行不暢，引起疼痛和運動障礙。中醫(yī)治療痹癥的方法包括中藥療法、針刺療法和手法治療。中藥對于“痹癥”有一定療效，通過辨證施治，對于風寒阻絡證應用桂枝加葛根湯，寒濕阻絡證應用羌活勝濕湯，氣滯血瘀證應用桃紅四物湯，氣血虧虛證應用歸脾湯，肝腎虧虛證應用獨活寄生湯[9]。李盛華研究到[35]針刺治療頸痹癥方法繁多，各有特色：平衡針療法起效快[36]，解結針法結合常規(guī)針刺療效最好，同時配合灸法可提高療效[37]。有學者應用針灸療法治療頸椎術后C5神經根麻痹30例患者，取得了良好的效果[38]。手法治療通過按揉放松局部肌肉，再使用牽引、旋轉等手法前開小關節(jié)，擴大椎間孔，緩解神經根壓迫達到治療目的[39]。

5 預后

C5神經根麻痹總體預后良好，70%以上患者癥狀可通過保守治療在3-6 個月明顯改善，但15%的患者仍有神經功能障礙，Arnal 等研究認為C5 神經根麻痹經保守治療無效后可考慮行手術治療?？傊?，頸椎減壓術后C5神經根麻痹的發(fā)病機制目前仍未達成共識，脊髓漂移導致神經根栓系是能夠較為合理解釋其發(fā)病機制的假說，根動脈缺血、節(jié)段性脊髓改變假說同樣以脊髓漂移假說為前提提出。通過術前影像學測量可以預測術后發(fā)生C5神經根麻痹的風險，術中神經電生理檢測的有效性仍無定論。相關的動物實驗可能進一步闡明其發(fā)病機制，更好的預防和治療C5神經根麻痹。楊忠[40]通過brainbow 小鼠研究C5 神經根損傷后短固有束重建及Foxpl 基因表達，結果顯示C5 神經根損傷后C3-7 脊髓節(jié)段短固有束所在區(qū)域短固有束纖維生長大致主要分為三個階段：短固有束纖維開始生長階段,為損傷后1 周內；短固有束纖維生長迅速階段,為損傷后2-4周；短固有束纖維生長穩(wěn)定階段,為損傷后6至12周。同時Foxp1基因的表達量與短固有束纖維生長情況相對應，提示可能對短固有束纖維生長有促進作用。通過測量術前和術后小鼠前肢周徑評價肌容積、BBB 功能評分評價神經功能及Footprint test 分析步態(tài)形態(tài)學分析等，可以從形態(tài)上來觀察神經根損傷與恢復情況。