張琳，萬方鑫，富澤龍，馮銳

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一[1]，我國乳腺癌發(fā)病率居女性腫瘤發(fā)病率首位[2]。有文獻(xiàn)[3]指出，乳腺癌的治療依賴于腫瘤的分子亞型，其中激素

受體陽性患者占60%以上。但不是所有乳腺癌患者內(nèi)分泌治療都是有效的，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶之間分子分型出現(xiàn)差異[4,5]可能是乳腺癌治療失敗的原因之一。1869年Ashworth[6]發(fā)現(xiàn)癌癥患者血液中存在循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)，CTC是指存在于血液循環(huán)中的具有高活力、高轉(zhuǎn)移潛能的腫瘤細(xì)胞[7]。研究[8]認(rèn)為，CTC可以預(yù)測腫瘤的進展及治療的效果。既然CTC被認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞在血液中的播散形式，那么CTC的分子分型與乳腺癌原發(fā)灶的分子分型一致嗎？能否利用CTC分子分型對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶分子分型作出預(yù)測呢？現(xiàn)將乳腺癌原發(fā)灶、乳腺癌轉(zhuǎn)移灶、及乳腺癌CTC分子分型差異做出兩兩比較，將根據(jù)差異所制定治療方案的相關(guān)研究簡單綜述。

1 乳腺癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶、CTC之間的分子分型差異

1.1 乳腺癌原發(fā)灶與腋窩轉(zhuǎn)移灶之間的分子分型差異 在腋窩轉(zhuǎn)移灶中，同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移是腋窩轉(zhuǎn)移灶最常見的轉(zhuǎn)移部位[9]。這是由于腋窩淋巴結(jié)接受的是乳腺外側(cè)及中央的淋巴液，是乳腺的主要淋巴引流部位，所以，當(dāng)腫瘤發(fā)展至一定程度時，最常見的轉(zhuǎn)移部位就是同側(cè)腋窩淋巴轉(zhuǎn)移。既然腋窩淋巴結(jié)為乳腺癌轉(zhuǎn)移比較常見的部位，那轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)的分子分型與原發(fā)灶有沒有區(qū)別呢？

Li等[10]的研究得出，并不能直接依靠原發(fā)灶的ER、PR和Her-2狀態(tài)推測腋窩淋巴結(jié)分子表達(dá)狀態(tài)。El Nemr Esmail等[11]收集了60例伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者的資料，得出ER和PR在原發(fā)灶與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的表達(dá)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Her-2表達(dá)變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義。劉琪等[12]、趙海波等[13]分別也做了類似的研究，并且得出相似的結(jié)論。張靜等[14]得出，乳腺癌原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶ER、PR的表達(dá)一致。

通過分析上述研究，我們可以初步得出多數(shù)乳腺癌原發(fā)灶與腋窩轉(zhuǎn)移灶的ER、PR以及Her-2表達(dá)狀態(tài)有一定變化，但是這些變化不具有統(tǒng)計學(xué)差異。有部分學(xué)者認(rèn)為：雖然這部分差異在絕大多數(shù)人的統(tǒng)計分析中均不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是這些不具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異是否就是導(dǎo)致患者治療效果欠佳的原因呢？而且通過分析上述學(xué)者的具體數(shù)據(jù)，我們可以得出，原發(fā)灶腫瘤細(xì)胞與腋窩轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞之間分子分型可以相互轉(zhuǎn)化，并且上述數(shù)據(jù)顯示無論是ER，還是PR，或者是Her-2，其轉(zhuǎn)化的結(jié)果是由陽轉(zhuǎn)陰的比例大于由陰轉(zhuǎn)陽的比例。

1.2 乳腺癌原發(fā)灶與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶之間的分子分型差異 正如前文所述，原發(fā)灶的腫瘤細(xì)胞分子分型與腋窩轉(zhuǎn)移灶的分子分型有一定的差異，那么原發(fā)灶與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶之間是否也存在相應(yīng)的差異呢？答案是肯定的。有文獻(xiàn)指出，乳腺癌原發(fā)灶中可能有一小部分不同于大多數(shù)細(xì)胞的遺傳特征的轉(zhuǎn)運細(xì)胞，但是這些細(xì)胞不易檢測[15]。另一些關(guān)于原發(fā)灶與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的分子分型差異研究顯示未見顯著性差異，而Idirisinghe等[16]的研究結(jié)果見到了統(tǒng)計學(xué)差異，并且研究者還指出，受體變化的不一致性更易出現(xiàn)在乳腺癌原發(fā)灶與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶之間。杜江等[17]在類似研究中觀察到，ER在乳腺癌原發(fā)灶以及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)灶之間的表達(dá)存在差異。

從上述研究者的研究中，我們不難得出原發(fā)灶腫瘤細(xì)胞的分子分型情況與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的分子分型情況還是具有很多差異的，上述研究中絕大部分都認(rèn)為原發(fā)灶細(xì)胞與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶之間PR變異率較ER與Her-2要更加高一些，而且，研究者們普遍認(rèn)為，需要同時對原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞做生物學(xué)分析，這對乳腺癌轉(zhuǎn)移患者的個體化治療尤為重要。范小超等[18]綜述了乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶激素受體與Her-2表達(dá)差異及其影響因素，并最終得出腫瘤異質(zhì)性、抗腫瘤治療、檢測方法等是影響分子分型差異的影響因素。

1.3 乳腺癌原發(fā)灶與CTC之間的分子分型差異 近年來，越來越多的人對CTC的生物學(xué)特性進行了研究，其中不乏有對CTC分子分型的測定并與其他位置腫瘤細(xì)胞(如原發(fā)灶)的分子分型進行比較，多數(shù)研究結(jié)果均顯示CTC分子分型與原發(fā)灶腫瘤細(xì)胞的分子分型有明顯差異。

Aktas等[19]評估了193份來自轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的血液樣本，所有樣本經(jīng)處理后進行分子分型檢測，結(jié)果提示CTC的總檢出率為45%，其中ER陽性率為19%，PR陽性率為10%，Her-2陽性率為48%。與原發(fā)灶腫瘤相比，有77%的患者ER表達(dá)陽性在CTC中轉(zhuǎn)為陰性，有87% PR表達(dá)陽性患者中，CTC中PR未表達(dá)，原發(fā)灶與CTC相比，ER、PR表達(dá)狀態(tài)一致的僅41%(P=0.260)和45%(P=0.274)。所以Aktas等認(rèn)為，盡管原發(fā)灶腫瘤細(xì)胞ER、PR陽性，但絕大多數(shù)的CTC細(xì)胞的ER、PR表達(dá)狀態(tài)都是陰性的。Onstenk等[20]篩選了62例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，分析了腫瘤相關(guān)基因表達(dá)水平與原發(fā)灶的差異，并做了相關(guān)預(yù)后分析，得出原發(fā)灶與CTC之間的分子分型不一致經(jīng)常發(fā)生。文獻(xiàn)[21]也得出類似結(jié)論，有50%的患者的CTC中Her-2狀態(tài)發(fā)生改變，CTC中ER狀態(tài)也發(fā)生改變。Guan等[22]也提到CTC也分為很多種亞型，但她得出的結(jié)果卻提示CTC的亞型與原發(fā)灶的表達(dá)狀態(tài)密切相關(guān)。并提出實時監(jiān)測不同亞型的CTC的ER/PR狀態(tài)可用于指導(dǎo)晚期乳腺癌患者內(nèi)分泌治療方案的選擇。

我們不難看出CTC細(xì)胞分子分型與原發(fā)灶相比，具有很大的異質(zhì)性，故而很難從原發(fā)灶的分子分型來判斷CTC細(xì)胞的分子分型。

1.4 CTC與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶之間的分子分型差異 前文中提到CTC是存在于人外周血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，而且不同的原發(fā)灶狀態(tài)，其血液中的CTC亞組也不同，原發(fā)灶與CTC的分子分型有差別，是不是意味著CTC的分子分型與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的分子分型有相關(guān)性。

CTC與轉(zhuǎn)移灶的分子表型之間的比較相關(guān)文獻(xiàn)較少，Aktas等在評估了193份來自轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的血液樣本得出原發(fā)灶與CTC分子分型有差別后，分析了96位晚期乳腺癌患者的原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移灶及CTC的分子分型情況[23]，得出CTC分子檢測中Her-2過表達(dá)對轉(zhuǎn)移灶的細(xì)胞分子狀態(tài)有預(yù)測作用。對組織樣本和CTC的ER、PR表達(dá)率的詳細(xì)分析可能為治療決定提供有用的信息。但研究[22]提到CTC分為上皮型、間質(zhì)型、混合型三種亞型，CTC的亞型與原發(fā)灶的腫瘤細(xì)胞的ER、PR表達(dá)狀態(tài)密切相關(guān)。CTC的ER/PR狀態(tài)由高表達(dá)至低表達(dá)的變化趨勢也隨著原發(fā)灶ER、PR狀態(tài)不同而變化。

而針對原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶之間的分子表型的差異已經(jīng)有很多人做出了結(jié)果，絕大多數(shù)研究人員的結(jié)論都偏向于這兩點：1.原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶之間的分子分型有一定的差異，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義；2.原發(fā)灶與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶之間的分子分型變異更大，尤其是PR的變化更大。所以筆者大膽推測，我們可以通過檢測CTC的分子類型來推測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的分子類型。

2 根據(jù)腋窩轉(zhuǎn)移灶、CTC分子分型制定治療方案

2.1 根據(jù)腋窩轉(zhuǎn)移灶分子分型制定治療方案 有文獻(xiàn)記載內(nèi)分泌治療的效果與乳腺癌細(xì)胞的激素受體(HR)表達(dá)水平成正相關(guān)。雌激素受體(ER)陽性患者內(nèi)分泌治療有效率可達(dá)50%～60%，而激素受體陰性的患者內(nèi)分泌治療的有效率僅5%～10%[24]。同時，可以根據(jù)患者腫瘤細(xì)胞Her-2基因表達(dá)情況，適時添加靶向治療。因此，在對患者進行個體化治療時，對患者腫瘤細(xì)胞進行HR及Her-2的檢測尤為重要。

動態(tài)觀察淋巴結(jié)的分子分型狀態(tài)，實時制定治療方案的報道已經(jīng)出現(xiàn)過，而金梁斌等[25]補測激素受體陰性乳腺癌同期腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶ER和PR的表達(dá)情況，檢測同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的分子分型，原發(fā)病灶陰性而腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶ER和/或PR陽性者在標(biāo)準(zhǔn)化療的基礎(chǔ)上補加內(nèi)分泌治療，成功提高了患者的治療效果。鄭向欣等[26]研究了67例原發(fā)灶HR陰性而腋窩淋巴結(jié)HR陽性的患者，將其隨機分組。他們對原發(fā)灶HR陰性但腋窩淋巴結(jié)陽性的患者在原來化療的基礎(chǔ)上添加三苯氧胺治療，結(jié)果顯示添加三苯氧胺的患者的3、5年無病生存率及總生存率均明顯高于對照組，內(nèi)分泌治療組患者5年累積無病生存和累積總生存效果也均明顯優(yōu)于對照組，這充分說明，針對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶受體變更情況，進行治療方案的制定是有效的。

2.2 根據(jù)CTC分子分型制定治療方案 由于CTC的檢測需要抽取患者血液標(biāo)本，而且，針對不同分期的腫瘤患者，外周血CTC計數(shù)也不一樣。CTC 檢測對于晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的敏感性較高[27]。有文獻(xiàn)[28]也報道，在原發(fā)灶分子分型不確定的前提下，CTC的相關(guān)檢測可以提供對靶向治療相關(guān)證據(jù)的機會。目前，對于通過檢測CTC的分子表型來改變治療策略的報道很少。通過分析治療前和治療后的外周血的CTC計數(shù)，得出該測試預(yù)測了病例的治療反應(yīng)[29,30]。CTC的持久性與較短的整體生存率有顯著的相關(guān)性。上述文獻(xiàn)都得出相似展望：將來可以同時檢測原發(fā)灶與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶腫瘤細(xì)胞的分子表型，以此來更好的選擇和制定乳腺癌患者的個體化治療。

我們尚不能確定通過實時監(jiān)測CTC的分子表型制定治療方案能夠?qū)颊叩闹委熎鸬秸娴男?yīng)。所以，我們可以通過檢測CTC計數(shù)及腋窩淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞的變化來制定患者個體化的治療方案。筆者認(rèn)為，未來我們可以通過研究CTC的分子分型來預(yù)測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的分子分型，并且通過其分子分型來制定患者的治療方案，獲得更好的治療效果。

綜上所述，乳腺癌原發(fā)灶、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、CTC之間分子分型存在一定的差異，目前這些這些差異主要體現(xiàn)在：①原發(fā)灶腫瘤細(xì)胞與腋窩轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞之間分子分型基本一致，但也存在相互轉(zhuǎn)化的情況；②原發(fā)灶腫瘤細(xì)胞的分子分型情況與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的分子分型情況具有很多差異，絕大部分研究支持原發(fā)灶細(xì)胞與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶之間PR變異率較ER與Her-2要更加高一些；③原發(fā)灶與CTC之間的分子分型不一致經(jīng)常發(fā)生，并且通常表現(xiàn)為原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶之間的ER、PR及Her-2由陽性轉(zhuǎn)為陰性；④CTC分子分型與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶之間較原發(fā)灶有更多的相似性，并且Her-2過表達(dá)對轉(zhuǎn)移灶的細(xì)胞分子狀態(tài)有預(yù)測作用。上述研究分子分型的比較僅僅停留在單純的兩兩之間做比較，而沒有通過將這三者聯(lián)合起來再作比較，若后續(xù)有更多的研究將ER、PR及Her-2作為一個整體進行分型，再作比較，上述差異的比較結(jié)果可能會發(fā)生更有意義的轉(zhuǎn)變。