李明良，姚素英，黃仕英，韋克，劉俊福，陳惠，張桓，鄧軍

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色 53300)

老年患者病情復(fù)雜，且脊間韌帶鈣化，吸入性麻醉藥易誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙或譫妄，因此靜脈全身麻醉是老年患者最常用的麻醉方式[1,2]。老年患者容易出現(xiàn)蘇醒延遲、脫機(jī)困難以及蘇醒失敗等并發(fā)癥，蘇醒質(zhì)量不容樂(lè)觀[3]。蘇醒延遲能會(huì)延長(zhǎng)蘇醒所需時(shí)間和術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，增加蘇醒難度和術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者延長(zhǎng)住院日，增加術(shù)后發(fā)病率和病死率[3,4]。及時(shí)蘇醒有助于老年患者減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短蘇醒所需時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)、確保圍術(shù)期安全[4]。老年患者對(duì)全身麻醉藥敏感性增加以及藥物殘留，兩者導(dǎo)致了老年患者麻醉后出現(xiàn)以交感神經(jīng)抑制為主的心率變異性變化[5]。呋塞米是一種強(qiáng)效髓袢類利尿劑，通過(guò)抑制腎小管對(duì)鈉離子的重吸收加速靜脈藥物的排泄，應(yīng)用于急性藥物中毒救治[6]。目前，呋塞米應(yīng)用于老年術(shù)后蘇醒的研究比較少。本研究觀察了不同劑量呋塞米對(duì)老年靜脈全身麻醉患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，旨在為呋塞米應(yīng)用于老年患者術(shù)后蘇醒以及劑量的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月～2018年6月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的老年患者90例，男47例，女43例；年齡(67.58±5.57)歲；體質(zhì)量(56.75±6.83)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③Ⅰ～Ⅲ級(jí)擇期手術(shù)；④心、腦及循環(huán)系統(tǒng)無(wú)器質(zhì)性病變；⑤肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前溝通困難及精神異常；②甲狀腺功能亢進(jìn)以及甲亢危象；③術(shù)中大出血以及大量輸血；④中度或重度貧血；⑤術(shù)前或術(shù)中有甘露醇或利尿劑；⑥術(shù)中或術(shù)后蘇醒期異常者。ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)48例；腹股溝疝43例，胃癌27例，腸癌20例；行腹鏡下疝修補(bǔ)術(shù)43例，胃腸腫瘤根治術(shù)47例；Ⅲ級(jí)手術(shù)47例,Ⅳ級(jí)手術(shù)43例。所有患者隨機(jī)分為SDF組、LDF組、BDC組各30例。

1.2 呋塞米應(yīng)用方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食及用藥。入室后開(kāi)放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(SBP、DBP、MAP)、心率(HR)、體溫以及血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)患采用0.05 mg/kg咪唑定安、0.2 mg/kg依托咪酯、0.5 μg/kg舒芬太尼、1 mg/kg羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)?；颊呓廾瓷湎Ш?，2 L/min氧氣面罩輔助呼吸。在給肌松藥后3 min，喉鏡明視下行氣管插管，以相同呼吸參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣。2～5 ng/mL丙泊酚、0.2～0.3 ng/mL瑞芬太尼分別靜脈靶控輸注，間斷給予順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg維持。術(shù)中BIS維持在40～60，根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度來(lái)調(diào)整維持麻醉藥物?；颊咝g(shù)畢即送麻醉后復(fù)蘇室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇。常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，體溫監(jiān)測(cè)，連接DLP6000心率變異分析儀，采用蘇醒期患者保溫措施。先行動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)血分分析，糾正酸堿和電解質(zhì)平衡。SDF組、LDF組、BDC組分別靜注0.2、0.4 mg/kg呋塞米以及按0.4 mg/kg計(jì)算等容量生理鹽水，同時(shí)適當(dāng)加快輸液速度。所有患者均用0.5 mg氟馬西尼、0.5 mg新期的明、0.5 mg阿托品進(jìn)行拮抗?；颊咔逍堰_(dá)到拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管(拔管指征：血?dú)夥治鰺o(wú)異常、自主呼吸恢復(fù)、神志恢復(fù)、吞咽反射、吸空氣時(shí)SpO2>95%超過(guò)5 min或吸空氣時(shí)SpO2>95%不超過(guò)5 min，握手有力)。

1.3 蘇醒質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 記錄患者蘇醒所需時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管所需時(shí)間及蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況(蘇醒延遲、術(shù)后煩躁、脫機(jī)困難或蘇醒失敗)，觀察給呋塞米前(T1)、給呋塞米后10 min(T2)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSSs)。心率變異性(HRV)：監(jiān)測(cè)T1、T2時(shí)點(diǎn)HRV頻域參數(shù)[低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、總功率(TP)、LF/HF。

2 結(jié)果

各組蘇醒所需時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管所需時(shí)間比較見(jiàn)表1。SDF組、LDF組、BDC組蘇醒延遲例數(shù)分別是4、3、16例，拔管困難或蘇醒失敗例數(shù)分別是6、4、14例，SDF組、LDF組分別與BDC組比較，P均<0.05；術(shù)后煩躁例數(shù)分別是3、5、8例，兩兩比較，P均>0.05。各組不同時(shí)點(diǎn)RSSs比較見(jiàn)表2。各組心率變異性比較見(jiàn)表3。

表1 各組蘇醒所需時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管所需時(shí)間比較

注：與BDC組比較，▲P<0.05。

表2 各組不同時(shí)點(diǎn)RSSs比較[M(Q)]

注：與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05；與BDC組比較，▲P<0.05。

表3 各組心率變異性比較

注：與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05；與BDC組比較，▲P<0.05；與LDF組比較，△P<0.05。

3 討論

老年患者病情復(fù)雜，全身麻醉是老年患者首選的麻醉方法。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，吸入性麻醉藥是老年患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙或術(shù)后譫妄能獨(dú)立高危因素[7,8]。因此，靜脈全身麻醉常用于老年患者。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)年齡相關(guān)性衰退，老年患者對(duì)全身麻醉藥非常敏感，增加了術(shù)畢即刻拔管的難度，絕大多數(shù)老年患者術(shù)后送PACU。靜脈麻醉藥和肌松藥物的殘留與蓄積，導(dǎo)致老年患者蘇醒期自主呼吸時(shí)間及拔管時(shí)間延長(zhǎng)，蘇醒延遲[9]。靜脈藥物殘留是老年患者容易出現(xiàn)蘇醒延遲、脫機(jī)困難以及蘇醒失敗等蘇醒期的主要原因[4]。老年患者蘇醒質(zhì)量不容樂(lè)觀，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高[3]。神經(jīng)系統(tǒng)年齡相關(guān)性衰退導(dǎo)致老年患者對(duì)全身麻醉藥敏感性增加以及靜脈藥物殘留，兩者導(dǎo)致了老年患者麻醉后出現(xiàn)以深度鎮(zhèn)靜和抑制HF等迷走神經(jīng)抑心率變異性變化[10]。

術(shù)后煩躁或躁動(dòng)是老年患者全麻蘇醒期常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后痛覺(jué)的超敏反應(yīng)以及術(shù)后疼痛刺激容易導(dǎo)致術(shù)后煩躁或躁動(dòng)[11,12]。為了消除肌松藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥的殘余作用，拮抗藥常應(yīng)用于術(shù)后蘇醒期。本研究發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后煩躁發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明呋塞米并沒(méi)有提高術(shù)后煩躁發(fā)生率[12]。術(shù)前禁飲禁食能導(dǎo)致一定程度脫水，術(shù)中液體采取限制液體措施，兩大因素導(dǎo)加劇老年患者有效血容量不足。靜脈藥物主要通過(guò)肝臟和腎臟進(jìn)行代謝、排泄，同時(shí)老年患者心輸出量減少，肝、腎等外周器官血流量下降，肝腎對(duì)靜脈麻醉藥的代謝與排泄速度明顯下降，上述原因?qū)е滤幬餁埩襞c蓄積，上述因素最終導(dǎo)致體內(nèi)靜脈麻醉藥和肌松藥蓄積和殘留[4,13,14]。藥物殘留與蓄積是導(dǎo)致老年患者術(shù)后蘇醒延遲的主要原因，年齡增加(年齡>60歲)是蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，SDF組和LDF組蘇醒延遲、脫機(jī)困難、蘇醒失敗發(fā)生率低于BDC組。提示小劑量呋塞米可降低蘇醒延遲、脫機(jī)困難或蘇醒失敗發(fā)生率，及時(shí)消除藥物殘留與蓄積，最終促使了老年患者及時(shí)蘇醒；而大劑量呋塞米并沒(méi)有較小劑量明顯降低上述并發(fā)癥，這說(shuō)明大劑量呋塞米在消除藥物殘余與蓄積方面并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，反而增加低鉀血癥和脫水的發(fā)生率[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，SDF組和LDF組T2時(shí)Ramsay、HF、TPBDC組。表明呋塞米能通過(guò)速度藥物排泄減少藥物殘留與蓄積，間接減少藥物對(duì)交感神經(jīng)抑制和深度鎮(zhèn)靜，減少輕度深度鎮(zhèn)靜和蘇醒延遲，則呋塞米的劑量對(duì)老年患者術(shù)后心率變異性的影響無(wú)差異[4,13,14]。學(xué)者認(rèn)為，呋塞米作用于腎小管Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制Na+和水的重吸收，呋塞米的利尿作用打破其平衡，造成“外周室”的血藥濃度濃度下降，在動(dòng)態(tài)平衡驅(qū)動(dòng)下，“中央室”全麻藥物和肌松藥向肝腎轉(zhuǎn)移，加速靜脈藥物向體外排泄，最終經(jīng)腎臟排出體外，當(dāng)“中央室”內(nèi)血藥濃度低于最小清醒血藥濃度，患者即可蘇醒[2,4,6]。劉思蘭等[17]發(fā)現(xiàn)，呋塞米能提高脊髓手術(shù)全憑靜脈麻醉患者術(shù)后10 min清醒率，減少清醒期患者煩躁、譫妄等，且無(wú)再次呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，提高了麻醉蘇醒期的安全性，本研究也得到了相似的結(jié)論。

總之，小劑量呋塞米加速靜脈麻醉藥在老年患者體內(nèi)的排泄，從而減少藥物體內(nèi)殘留和蓄積，能縮短老年患者術(shù)后蘇醒所需時(shí)間，減輕鎮(zhèn)靜深度和交感神經(jīng)抑制，減少電解質(zhì)紊亂，降低蘇醒失敗或拔管困難、蘇醒延遲發(fā)生率，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，促進(jìn)老年患者快速康復(fù)。