張逸雯，胡鏡清，楊 燕，張佳樂，許偉明

（中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所 北京 100700）

中醫(yī)“結”的理論體系在《黃帝內經》時期初步形成，其內涵可概括為解剖學部位、脈象、病證名、癥狀、病機。“結”病機是外邪與有形之物相結聚，包括熱結、寒結、水結、血結等[1]。近年來，胡鏡清研究員從“熱結”論治心腦血管疾病，效果良好。筆者回顧文獻，發(fā)現(xiàn)醫(yī)者對“熱結”的認識仍流于散在的記錄，缺乏全面而深入的研究。本文通過系統(tǒng)梳理秦漢至現(xiàn)代的文獻，總結歸納熱結內涵與熱結成因、部位、病證和治療，以期為熱結的應用提供依據(jù)。

1 熱結的內涵

“熱結”二字作為病機最早見于《傷寒雜病論·辨太陽病脈證并治》，“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈?！焙笫泪t(yī)家認為，熱結之“熱”為熱邪，熱結在這里指熱邪與膀胱之血相結聚。如金·成無己[2]認為其人如狂，以熱在下焦，而太陽多熱，熱在膀胱，熱必與血相搏。清代喻嘉言、魏荔彤、錢潢等醫(yī)家認為太陽膀胱經本為太陽寒水之經，又為多血之經，下連血海，熱結膀胱總由太陽經余熱不解，隨經入于膀胱，熱積既久，前無出路，膀胱之血與熱邪結聚，蓄而不行，形成熱結[3-5]?！吨嗅t(yī)大詞典》、《中醫(yī)藥學名詞》中指出“熱結”屬于病機，具體指熱邪結聚于里的病理變化，如熱結于胃腸，則出現(xiàn)腹?jié)M實痛、大便燥結、甚則潮熱譫語、舌紅苔黃、脈沉實等癥。若邪熱搏結于血分，則出現(xiàn)蓄血證等[6]。熱結為病，常有局部疼痛脹滿的癥狀，同時兼見熱象。如《諸病源候論》中有“熱結肛門”致“谷道生瘡”，熱結致“大小便不通”等。清代蔣世吉：“熱結癥，醫(yī)須別，下利清水身又熱，譫語發(fā)渴邪里傳，心下硬痛無休歇?！彼J為熱邪傳里，燥屎結實則下利清水，陽邪實滯因而身熱，里熱實滯可見譫語口渴、心下硬痛[7]。

2 熱結的成因

熱結的產生有兩個必要條件，分別是熱邪與有形之物?！盁嵝啊?，即人體由內、外諸因而形成的火熱邪氣。熱邪主要有兩個來源：一方面，外感六淫邪氣可入里化熱。六氣太過或不及轉變?yōu)榱皻?，可化為熱邪。另一方面，病理產物如痰濕、瘀血等蘊積日久，常生變化熱。此外，熱邪還可來源于陽氣過盛、五志過極、陰虛化熱等?！兑荒芤娽t(yī)》中“塊乃有形之物，氣不能成形，俱是痰與食積，死血也。”[8]痰、食積、死血皆為有形之物。食積總由胃腸道內有形之食物失于傳化，聚集而成。痰由人體內水液代謝障礙而生。死血即瘀血，來源于血液運行不暢或離經之血瘀而不行[9]。食積、痰、死血不僅為熱邪提供附著結聚的場所，還可蘊積化熱，進而與有形之瘀血、痰濁、食積結聚，發(fā)生一系列病理變化。

3 熱結的部位

熱結常多發(fā)于形態(tài)中空的臟器，如六腑、奇恒之府。六腑形態(tài)中空，生理功能是受盛與傳化水谷，生理特性為實而不滿，以通為順?！端貑枴の迮K別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！比袅行沃?、食積、糟粕停滯于內，腸腑壅滯不通，熱邪入腑可與之結聚，熱結由此而生。如《諸病源候論·妊娠大小便不通》：“人有臟腑氣實，而生于熱者，隨停積之處而成病。若大腸熱結，大便不通；熱結小腸，小便不通；若大小腸俱為熱所結，故煩滿，大小便不通也?！逼婧阒螒B(tài)上多為中空的官腔或囊性器官似腑，生理功能是貯藏津液，需維持內部津液質與量的恒定?！杜平浘]》中有“下焦胞脈熱結而經不行”的記載。“胞門子戶”是男子藏精女子蓄血之處。若胞宮精血凝滯，熱邪隨經入于胞中，與凝滯之精血結聚，致女子閉經、帶下等疾病的發(fā)生。另外，熱結亦可見于皮膚、筋膜、肌腠等部位而成癰瘡之變。

4 熱結常見的病證及特點

熱結常見病癥與其易發(fā)部位密切相關。由于熱結常發(fā)生于六腑、奇恒之府、皮膚、筋膜、肌腠等部位，因此熱結為病常見于中醫(yī)腑病、婦科疾病及皮膚瘡瘍病證。熱結腑病早在《內經》中就有記載：“三陽結，謂之膈”。后世醫(yī)家認為“三陽”即大小腸膀胱，結即熱結[10]。其中，小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則不能圊，膀胱熱結則津液涸，三陽既結則前后閉塞，下不通必反而上行，所以噎食不下，縱下而復出。研究認為老年功能性便秘胃腸熱結證[11]，其病因病機可概括為熱邪留戀腸中，與糟粕結聚，熱結大腸，大便變?yōu)樵锸簣愿啥坏贸觥ＥR床有大便干結，腹脹腹痛，口干口臭，小便短赤，舌質紅，苔黃或黃燥，脈滑數(shù)等表現(xiàn)[12,13]。熱結證還可見于急性胰腺炎腑實熱結證[14]、食管癌[15]、腸梗阻、肛周膿腫、兒童功能性腹痛[16]等消化系統(tǒng)疾病。此外，熱結易發(fā)于皮膚瘡瘍病。熱結于皮膚，熱結腫，出處無定，或出紅腫赤疹，或潰而成癰疽[17]。如《諸病源候論》《外臺秘要》中有“熱結成疹”的記載，《幼幼新書》中“熱結，淺則為癰，深則為疽”[18]的記載。另外，熱結還易發(fā)于婦科疾病。《外科精義》、《胎產秘書》、《脈因證治》等書籍中有陰蝕瘡、產后狐惑、帶下病等疾病為熱結病機的記載?！堆κ蠞幦f金書·經閉篇》中有“熱結”致“經閉”、“血燥”的記載。張從正認為：熱結在乳房之間，血脈凝住，久而不散，潰腐成膿。

熱結為病，其常見癥狀有一定規(guī)律可循。首先，由于熱邪與有形之物結聚，引起局部脹滿或不通暢，中醫(yī)認為“不通則痛”，局部可產生疼痛脹滿的癥狀。其次，易出現(xiàn)全身熱象，如口干、便秘、身熱等，上述癥狀可間作、相繼發(fā)作或兼見并存，還可見相應的舌象、脈象。第三，病證易發(fā)生波動或有惡化趨勢?；馃嵝皻庑造茏蒲咨?，易見于危急性病證。第四，由于火熱易傷精耗氣，易致瘡癰，皮膚等局部病證易發(fā)生瘡瘍癰腫。由于疾病的性質和傳遍規(guī)律有差異，在不同的疾病中有特異性表現(xiàn)，如便秘熱結證以大便干結為主癥，而乳癰熱結證以局部紅腫熱痛化膿為主癥，在臨床的具體應用中需結合病證特點，靈活運用。

5 熱結的治療

熱結病證的治療以清熱散結為大法。根據(jù)有形之物的不同，分別采用通腑泄熱、涼血活血、清熱化痰、清熱解毒的治法遣方用藥。

通腑泄熱之法常用于熱結于腑。熱邪與有形之水谷、糟粕結聚，通腑即可祛在腑之熱邪，又可散結。常用大、小承氣湯、三黃湯、四順清涼飲治療下焦熱結便秘。三黃湯方由大黃、黃芩、梔子、甘草組成，其中大黃瀉下去除干結燥屎，黃芩、梔子清熱，甘草緩急。四順清涼飲中白芍、當歸、大黃，甘草，清熱通便，治大便秘結于內。涼血活血之法用于熱與血結?；钛纯伸铕?，又可邪熱，常用桃核承氣湯、抵擋湯（丸）、小薊飲子治療。如桃核承氣湯治療熱結膀胱，桃仁增入承氣可達血所，下盡蓄血。而桃仁也是常用的涼血之品，其味苦、甘，破血化瘀，又兼具清血熱之效，用于治療熱與血結，如《用藥心法》云:“苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用，又去血中之熱。”大黃苦寒，即可清熱，又可下瘀血等積聚，《醫(yī)宗說約》中有“熱結大黃生用治熱結、熱結燥”的記載，潔古云：大黃下瘀血積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新[5]。而大黃與厚樸配伍具有“峻下熱結不傷血，補血活血不致瘀”的功效[19]，用于熱與血結之病證的治療。清熱化痰之法用于熱與痰水互結，清結聚之熱邪，化痰可祛有形之痰飲，常用大、小陷胸湯、三物白散可蕩實逐水開結[20,21]。如大陷胸湯方用于表邪入里，與水互結，居于高位，致潮熱煩渴，從心至少腹硬滿而痛、不可近為臨床表現(xiàn)的結胸病。大陷胸湯方（大黃、芒硝、甘遂），以苦寒涌泄之將為君，咸寒軟堅之副為佐，逐水利痰，瀉實滿熱結。小結胸是外邪陷入，痰結在心下，小陷胸湯方之栝樓生于蔓草，能入絡以陷膈上之痰，半夏成于陰月，能通陰散結，黃連以陷胸中之熱，熱解痰開，其結自散。清熱解毒之法用于治療熱邪結聚，癰疽已成，如《楊氏經驗方》中“治癰疽惡瘡方”，用紫花地丁草連根，同蒼耳葉等分，治小兒丹毒，癰疽惡瘡。此外，樸硝、石膏、茵陳蒿、枳實、紫菀、虎杖、連翹均被認為是有祛除熱結功效的藥物。由于清熱之法善用苦寒清熱的藥物，通常不宜久服。如《神農本草經》中有枳實、虎杖“可解熱結，不可久服”的記載。

6 小結

可以看出，中醫(yī)“熱結”的概念不限于一定的歷史階段，而是在各個歷史時期均有一定的認識和理解。熱結是熱邪與有形之物相結聚的病理變化，發(fā)病部位與病證有一定的對應關系，治療以清熱散結為主。由于目前尚無熱結證相關的診治規(guī)范，一定程度阻礙了臨床應用。因此，熱結證相關診斷標準的研究、熱結臨床診療的研究以及熱結的病理生理學基礎可作為今后研究的重點。