黃 茵

(湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

膽石癥是肝膽外科比較常見(jiàn)的疾病，此類患者結(jié)石阻塞膽管易引發(fā)黃疸、高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，病情進(jìn)展較快。臨床上對(duì)于膽石癥的患者總體原則為早發(fā)現(xiàn)、早治療。近年來(lái)，隨著放射治療學(xué)和超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)已經(jīng)成為多種膽胰系疾病的主要診療手段[1-3]。ERCP通過(guò)膽管逆行注入造影劑顯影后切開(kāi)取石治療，具有創(chuàng)傷性小、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)[4-5], 能夠有效減輕患者疼痛。本研究回顧性分析本科室2016年10月—2018年10月收治的450例采用ERCP下取石術(shù)治療的患者的資料，分析其護(hù)理配合方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取450例采用ERCP取石治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管成像(MRCP)、彩超、CT等檢查確診為膽總管結(jié)石; ② 均提示膽管擴(kuò)張; ③ 均因中性粒細(xì)胞升高、黃疸、腹部劇烈疼痛收治入院; ④ 年齡18～75歲; ⑤ 均存在ERCP取石術(shù)適應(yīng)證: ⑥ 均簽署知情同意書; ⑦ 無(wú)出血、穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥; ⑧ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病; ② 合并膽道急癥、膽管狹窄; ③ 第2次或多次治療者; ④ 既往接受過(guò)ERCP治療者; ⑤ 不能配合治療者; ⑥ 合并膽道腫瘤、肝腫瘤、胰腺腫瘤等; ⑦ 正常膽總管生理通道發(fā)生改變者; ⑧有胃空腸吻合、膽腸吻合等手術(shù)史。其中男231例，女119例; 年齡18～75歲，平均年齡(55.65±12.58)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2, 平均(22.34±4.12) kg/m2; 結(jié)石大小1～3 cm, 平均(1.23±0.53) cm。

1.2 ERCP取石術(shù)的護(hù)理配合

1.2.1 術(shù)前護(hù)理: ① 術(shù)前查血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、心電圖、腹部B超，做碘過(guò)敏試驗(yàn)等。② 術(shù)前3 d常規(guī)清淡飲食，術(shù)前1 d口服導(dǎo)瀉藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6～8 h禁食，留置靜脈針。摘掉金屬物品、活動(dòng)義齒和眼鏡等。③ 確定患者無(wú)ERCP禁忌證，簽署手術(shù)知情同意書。④ 加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育及心理護(hù)理，術(shù)前向患者播放ERCP視頻，介紹ERCP的原理、方法、優(yōu)越性和必要性、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中配合動(dòng)作(讓身體放松、吞咽及張口呼吸方法等)及注意事項(xiàng)、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適癥狀(惡心、嘔吐、腹痛等[6])，說(shuō)明科室的醫(yī)療資質(zhì)、成功治療的病例，消除黃疸給患者帶來(lái)的恐懼心理及絕望悲觀情緒，提高患者的治療信心。告知患者術(shù)前注意休息，術(shù)前1 d晚口服二甲基硅油片，排除胃腸積氣[7]。術(shù)前1 h肌肉注射地西泮和哌替啶，防止過(guò)度緊張影響手術(shù)治療。⑤手術(shù)室護(hù)士配齊術(shù)中所需一切儀器和材料，準(zhǔn)備好急救物品及藥品。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理: ① 洗手護(hù)士攜帶通知單接患者入手術(shù)室，核對(duì)患者身份，再次簡(jiǎn)單介紹手術(shù)室環(huán)境，告知在手術(shù)過(guò)程中會(huì)陪伴在患者身邊，減輕患者緊張情緒。② 無(wú)菌包由2名護(hù)士核對(duì)，并于電子病歷上掃描滅菌條碼。③ 指導(dǎo)患者含服20 mL 2%利多卡因膠漿2 min后慢慢吞咽，進(jìn)行局部麻醉。協(xié)助患者體位擺放，取俯臥位，左臂放在背后，頭偏向右側(cè)，頭部下方墊一枕抬高10～15 cm[8]。建立靜脈通路，給予心電監(jiān)測(cè)和吸氧，配合內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。④使用有松緊帶的牙墊，進(jìn)鏡配合將牙墊咬好固定，連接心電監(jiān)護(hù)及高頻電發(fā)生器并調(diào)整好電凝電切指數(shù)。當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)生將十二指腸鏡插入十二指腸降部乳頭開(kāi)口處時(shí)，護(hù)士根據(jù)乳頭的性狀、大小選擇乳頭切開(kāi)刀的型號(hào)，用無(wú)菌紗布包括大小選擇合適的造影管交于術(shù)者手中(實(shí)現(xiàn)采用無(wú)菌生理鹽水將造影管內(nèi)的空氣排出，以免氣影造成誤診)，根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)生的要求不斷調(diào)整造影管，直至送達(dá)膽總管，在X線監(jiān)視下以0.2～0.6 mL/s的速度緩慢均勻注入造影劑(不超過(guò)10 mL/min)[9], 待三級(jí)膽管顯影即停止注藥。觀察乳頭形態(tài)及有無(wú)憩室，顯露肝內(nèi)外膽管和結(jié)石。在確定膽管結(jié)石的位置、數(shù)目、大小以及形狀后，選擇好切開(kāi)位置，將切開(kāi)刀連接好高頻電導(dǎo)線，切開(kāi)乳頭肌，進(jìn)入乳頭后根據(jù)軸向調(diào)節(jié)刀弓。切開(kāi)成功后，將網(wǎng)籃交于術(shù)者，在X線監(jiān)視下將結(jié)石抓取入網(wǎng)籃中，然后慢慢收緊網(wǎng)籃，將結(jié)石取出后置入鼻膽引流管固定，將鼻導(dǎo)管妥善固定于右耳郭旁，以便于膽汁和殘余泥沙樣結(jié)石流出。取結(jié)石的過(guò)程中，護(hù)士一定要同術(shù)者一起觀看X線配合。當(dāng)結(jié)石>1.5 cm時(shí)，采用碎石網(wǎng)籃碎石后再行取出[10]。本組中有14例患者因結(jié)石數(shù)量多、高齡、體質(zhì)差等因素不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，分2次取石。4例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)中密切觀察患者面色、神智、呼吸、脈搏、血壓及取石時(shí)患者的反應(yīng)，并進(jìn)行安撫，盡量解除患者的不適感。監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、呼吸、脈搏以及血氧飽和度等指標(biāo)[11]，保持呼吸通暢。術(shù)中囑患者勿隨意翻動(dòng)身體，詢問(wèn)患者是否有惡心、嘔吐、腹痛等反應(yīng)，注意與患者溝通，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)配合內(nèi)鏡醫(yī)師采取相關(guān)措施。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理: 手術(shù)結(jié)束后，用平車送患者返回病房。護(hù)士初步清洗器械后準(zhǔn)備下一臺(tái)手術(shù)器械?；颊呋氐讲》亢?，告知患者正確的臥床姿勢(shì)，協(xié)助其采取側(cè)臥位，防止惡心嘔吐時(shí)出現(xiàn)誤吸。術(shù)后觀察患者生命體征以及病情變化，做好引流管的護(hù)理[12]。給予飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格控制休息時(shí)間，積極預(yù)防并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

450例患者中422例一次取石成功, 14例二次取石成功, 4例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療(結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬碎石失敗)后取出。該組患者的一次手術(shù)成功率為96.67%, 術(shù)中、術(shù)后均無(wú)出血、穿孔發(fā)生。術(shù)后10例患者出現(xiàn)膽道逆行感染，有11例患者有一過(guò)性血清淀粉酶升高, 5例患者出現(xiàn)輕度胰腺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為5.78%, 經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。

3 討 論

膽總管結(jié)石是位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，癥狀易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)易出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎。ERCP是膽胰疾病檢查的重要診斷技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，內(nèi)鏡新技術(shù)的發(fā)展大大拓展了ERCP的適應(yīng)癥和可能性，一些既往只能采用開(kāi)腹手術(shù)治療的疾病如良性膽道狹窄、惡性膽管梗阻、膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎都可以采用ERCP治療[13-15]。ERCP具有不開(kāi)刀、無(wú)需全麻、可重復(fù)性操作、保留了膽總管的完整性的優(yōu)點(diǎn)，開(kāi)創(chuàng)了中國(guó)胰膽疾病治療的新格局。但ERCP作為一種侵襲性操作，要求的技巧較高，且偶有嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)的成功除了依靠?jī)?nèi)鏡醫(yī)師熟練的操作技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還需嚴(yán)密的圍術(shù)期護(hù)理[16-18]。

本研究450例患者的一次手術(shù)成功率為96.67%, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.78%, 效果較為滿意。護(hù)理配合需要注意以下幾點(diǎn)。① 手術(shù)配合護(hù)士需熟悉ERCP內(nèi)鏡及器械的性能，知曉其使用方法、維護(hù)和保養(yǎng)知識(shí)，護(hù)理人員需要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。術(shù)前查看病歷，結(jié)合患者病情準(zhǔn)備器械、物料以及急救用品等。② 需重視術(shù)前醫(yī)護(hù)患間溝通的重要性，術(shù)前結(jié)合視頻宣教ERCP的手術(shù)后流程，取得患者配合。術(shù)中患者進(jìn)入手術(shù)室再次簡(jiǎn)單介紹環(huán)境并觀察患者情緒的變化，給予及時(shí)疏導(dǎo)。年齡較大的患者基礎(chǔ)疾病多、性格固執(zhí)，更需要耐心交流。③ 操作護(hù)士應(yīng)熟悉膽總管的解剖位置，術(shù)中與內(nèi)鏡醫(yī)師的配合要默契，步調(diào)一致，嫻熟操作器械，確保手術(shù)流程順暢。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免逆行性膽道感染。操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔、切記粗暴。推注造影劑前要排盡導(dǎo)管內(nèi)的空氣以免產(chǎn)生偽影，推注造影劑要緩慢以免將膽總管內(nèi)結(jié)石推至肝內(nèi)，增加取石難度。術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化，觀察是否有不良反應(yīng)出現(xiàn)。④ 術(shù)后送患者回病房后交代相關(guān)注意事項(xiàng)，密切觀察生命體征，實(shí)現(xiàn)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥。綜上所述, ERCP取石術(shù)的創(chuàng)傷性較小、效果滿意，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，良好的護(hù)理配合對(duì)于確保手術(shù)的成功具有重要意義。