李培旭清熱益氣通絡(luò)法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

唐桂軍，郭泉瀅，李培旭

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(鄭州 450003)

李培旭老師是河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院的主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，首批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，第五批國家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，河南省中醫(yī)管理局“112人才學(xué)術(shù)帶頭人”。從醫(yī)40余年，擅長治療腎系疾病、泌尿系統(tǒng)疾病及疑難雜癥。筆者有幸侍診身側(cè)，受益頗深，現(xiàn)將李老師應(yīng)用清熱益氣通絡(luò)法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)解析如下。

1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎證候類比

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”[1]、“歷節(jié)病”、“白虎歷節(jié)”、“痛風(fēng)”等疾病的范疇[2]。歷代中醫(yī)認(rèn)為本病是脾腎二臟清濁代謝紊亂，濁毒內(nèi)伏，復(fù)因勞累，暴飲暴食及外感風(fēng)寒而誘發(fā)，故治療上多從風(fēng)寒濕邪立論[3]。李征采用健脾利濕法來治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作[4]。李春雨等采用健脾益腎利濕通絡(luò)法配合針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[5]、張洪華用清熱除痹湯治療急性痛風(fēng)[6]、張艷等用清熱利濕方治療急性痛風(fēng)[7]和李海玲等用清熱養(yǎng)陰除濕湯治療痛風(fēng)急性期[8]均取得了較好的療效。李孟飛等用四物湯加減治療濁瘀熱阻型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[9]、鄧水仙用五味消毒飲加減治療痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎[10]和鄧發(fā)勝用羌活勝濕湯合四妙散加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[11]也取得了很好的療效。但李老師通過多年的臨床實(shí)踐總結(jié)出：現(xiàn)代人的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病有別于古人，因?yàn)楝F(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)改變：肉食占比明顯增加，辛辣飲食增多，飲水量不足；另外生活習(xí)慣改變，久坐、汽車、手機(jī)及電腦的廣泛普及使人們的活動(dòng)量明顯少于前人，故本病的根本病機(jī)更多的應(yīng)該是表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛是腎虛，標(biāo)實(shí)就是濕熱濁毒瘀血為患。李師認(rèn)為腎在體合骨生髓，為先天之本，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”[12]的觀點(diǎn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的根本病因是腎虛，其中包括腎氣虧虛和腎精不足；其次根據(jù)金代張子和在《儒門事親》中關(guān)于痹病以濕熱為根本的論述[13]。與清代林佩琴在《類證治裁·痛風(fēng)》：關(guān)于肢體關(guān)節(jié)酸痛伴有肩背沉重的原因是濕熱相搏所致的理論說明痹證的標(biāo)證是濕熱為主。另外林佩琴還指出肢體關(guān)節(jié)刺痛，停著固定不移者，是瘀血阻絡(luò)。肢體關(guān)節(jié)灼熱疼痛者，是陰火灼燒筋脈。周身麻木疼痛者，是氣血凝滯不通所致”[14]。這些都說明痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的誘因包括濕熱濁毒瘀血，是本病的標(biāo)證。

2 清熱益氣通絡(luò)法來源

清熱益氣通絡(luò)法起始于金代張子和提出的濕熱致痹的觀點(diǎn)，而元代朱丹溪進(jìn)行了補(bǔ)充，其在《丹溪心法》稱痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為白虎歷節(jié)風(fēng)，并指出病因主要是風(fēng)濕、痰、血虛、風(fēng)熱，在治療上給出治痛風(fēng)病的通用方，按上下肢分別選擇用藥，并創(chuàng)立清利濕熱的二妙散來治療濕熱痹證[15]。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，他說本病初期是濕熱之邪在經(jīng)脈，發(fā)病日久則會(huì)瘀血進(jìn)入絡(luò)脈，這個(gè)病理演變過程的論述，對(duì)指導(dǎo)后世臨床治療用藥具有極其重要的意義[16]。到清代的吳鞠通在《溫病條辨·中焦》中指出濕熱交互相蒸，蘊(yùn)積于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致寒熱交爭，骨骼關(guān)節(jié)出現(xiàn)煩熱疼痛，其病因是風(fēng)濕熱，故治療上宜清熱祛濕通絡(luò)，組方宣痹湯[17]是對(duì)痹證認(rèn)識(shí)和治療的補(bǔ)充與發(fā)揮。李師通過多年的臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)到，痹證以寒邪致病引起的疼痛，雖然看起來程度重，但多為實(shí)證，治療上很易入手，起效亦快；但風(fēng)濕熱的病機(jī)則較為復(fù)雜，屬濕聚熱蒸，病尚未入里，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)肌肉之間，虛實(shí)相間，本虛標(biāo)實(shí)，治療上相對(duì)困難?，F(xiàn)在的人由于飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，肉食和辛辣飲食的增多，久坐和活動(dòng)量的減少，使得現(xiàn)在的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生了很大的變化，臨床上發(fā)病多以紅、腫、熱和劇烈疼痛為臨床表現(xiàn)，李師認(rèn)為本病的病機(jī)應(yīng)屬于機(jī)體素虛，加之外邪侵襲，濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)，故應(yīng)當(dāng)按腎虛和風(fēng)濕熱論治，李老師指出治療中要兼顧清熱祛濕通絡(luò)法和益氣補(bǔ)腎兩個(gè)方面，并總結(jié)出三藤四妙五物湯之基本方。

3 三藤四妙五物湯釋義

三藤四妙五物湯組成：首烏藤、鹽黃柏各9～15 g,忍冬藤、絡(luò)石藤、黃芪各15～30 g，麩炒蒼術(shù)、牛膝各10～15 g、麩炒薏苡仁20～30 g，桂枝6～12 g，芍藥10～30 g，生姜、大棗各6～10 g。每日1劑，水煎兩次，藥液混合約800 ml，每次約400 ml分早晚兩次，飯后1 h溫服；或者每日1劑，水煎1L后代茶飲頻服。忍冬藤：在《中藥學(xué)》中記述本藥的清熱解毒作用雖比不上金銀花，但其可以在經(jīng)絡(luò)中通行，從而可以消除經(jīng)絡(luò)中的風(fēng)熱毒邪，達(dá)到治療痹病的目的[18]，故臨床上李師常將本藥用于治療風(fēng)濕熱痹而表現(xiàn)的關(guān)節(jié)部紅腫熱痛、屈伸不利等癥狀，為君藥。

首烏藤：主要功能是養(yǎng)心安神，祛風(fēng)通絡(luò)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)本藥具有抗菌抗炎、降血脂和明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用?！侗静菰傩隆分杏涊d本藥可以補(bǔ)中氣，通經(jīng)活血，治療過度勞累引起的虛損病。《陜西中草藥》中記載本藥可以祛風(fēng)濕，治療貧血和周身酸困疼痛[19]。絡(luò)石藤：《神農(nóng)本草經(jīng)》云因其陰氣厚，善攻血中熱毒，以達(dá)清熱之用而通氣血瘀滯之??；又善走經(jīng)絡(luò)之間，對(duì)痹證引起的筋骨酸痛、關(guān)節(jié)屈伸不利有很好的療效[20]，《中藥學(xué)》功能祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫，現(xiàn)代臨床報(bào)道其對(duì)關(guān)節(jié)炎有明顯的治療與改善作用[18]。李師認(rèn)為首烏藤和絡(luò)石藤符合本病腎虛，又合并出現(xiàn)風(fēng)濕熱毒的病機(jī)，故選二者共為臣藥。蒼術(shù)：《藥品化義》中記載蒼術(shù)因味辛故散寒，性溫而可以燥濕，祛除濕邪；蒼術(shù)的燥濕可以統(tǒng)治人體上中下三部之濕，若濕邪聚在上焦，容易聚濕生痰，蒼術(shù)可以燥濕行痰；若濕邪在中焦，容易滯氣引起腹瀉，用本藥可以寬中健脾；若濕邪在下部，表現(xiàn)為足膝痿軟，用本藥協(xié)同黃柏治療痿癥，能夠使足和膝關(guān)節(jié)有力[18]。黃柏：《本草經(jīng)疏》中說黃柏是足少陰腎經(jīng)之要藥，腎為至陰之水，而黃柏作為腎經(jīng)的專藥，其至陰之氣，可以專治陰虛生內(nèi)熱的諸癥?！端幤坊x》中描述黃柏因味苦能沉下走骨，用酒拌炒，四物湯調(diào)服，能清血分之熱，治療四肢骨骼關(guān)節(jié)疼痛，腰膝和足部酸疼無力及陰虛血熱諸癥[18]。牛膝：《神農(nóng)本草經(jīng)》云其性走而下利，能引諸藥下行，善治下方的筋骨痹痛[20]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載牛膝為補(bǔ)益藥品，因善于引導(dǎo)氣血中的藥力向下行走，所以是治病引藥下行的引經(jīng)藥[21]。《中藥學(xué)》描述本藥能夠活血通經(jīng)，引火(血)向下運(yùn)行，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，利水通淋[18]。薏苡仁：《神農(nóng)本草經(jīng)》云本藥主治筋脈拘急攣縮不可屈伸或者風(fēng)濕痹?？汕鍩釢B濕、通利除痹、舒展拘攣；有補(bǔ)益而不滯留、通利而不克之特點(diǎn)[20]。《中藥學(xué)》記載本藥有健脾滲濕，利水止瀉，除痹，解毒排膿散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理證實(shí)其有抗炎鎮(zhèn)痛、降血糖和提高免疫作用[18]。

黃芪：《神農(nóng)本草經(jīng)》云黃芪能托毒生肌、甘溫建中、益氣醒脾、走表行氣[20]?！墩渲槟摇访枋鳇S芪為甘溫純陽之藥，功用體現(xiàn)在五個(gè)方面：一是可以補(bǔ)益各種虛損之證；二是補(bǔ)益元?dú)?；三是?qiáng)壯脾胃；四是可以祛肌熱；五是可以排膿斂瘡，生血活血止痛，是瘡家之圣藥[18]。桂枝：《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記述桂枝味辛微甘，性溫，善長宣發(fā)通利，能升陽氣，降逆氣，驅(qū)邪氣。桂枝的宣通表散之力，體現(xiàn)在能夠旋轉(zhuǎn)于肌膚表里之間，善長調(diào)和營衛(wèi)、溫暖肌肉、活血通脈，能解風(fēng)寒之邪，開麻痹之癥[21]。《長沙藥解》中說桂枝善于治療風(fēng)邪之病證，最能調(diào)暢肝木之氣。能夠升清陽，降濁陰，舒展拘急攣縮之筋脈，滑利壅滯阻塞之關(guān)節(jié)，能入肝膽之經(jīng)而遏止其上亢之過，疏通經(jīng)絡(luò)而開痹阻之澀[18]。芍藥：《神農(nóng)本草經(jīng)》云芍藥的功用為養(yǎng)血斂營、柔肝止痛、活血化瘀。并對(duì)赤白芍的區(qū)分進(jìn)行了闡述，云赤芍性偏于苦寒，善長通瀉而驅(qū)散瘀血，能夠清熱涼血，對(duì)于血瘀兼有血熱之痛證用之較好；白芍性偏微寒，善長養(yǎng)血而平肝潛陽，緩急止痛，對(duì)于肝陰不足、筋脈失養(yǎng)引起的脅肋隱痛、肢體拘攣疼痛用之較佳[20]。《景岳全書·本草正》描述芍藥說白芍味甘，故滋補(bǔ)作用較多，赤芍味苦，故瀉下作用較強(qiáng)。能夠補(bǔ)血治療虛熱，瀉肝火之實(shí)證”[22]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)芍藥具有明顯的抗炎、抗菌、抗病毒、解痙、耐缺氧、抗抑郁作用，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)痛、降溫、抗驚厥和改善睡眠作用，對(duì)肝臟、腎臟和心腦血管都有保護(hù)作用，對(duì)免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用[18]。

李師認(rèn)為本方中蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁之四妙因其健脾清熱利濕，尤其是下焦?jié)駸嵝Ч?，蒼術(shù)、牛膝和薏苡仁的現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其對(duì)痹證有明顯的抑制和改善作用，黃芪補(bǔ)氣、桂枝宣通、芍藥止痛，牛膝引藥力下行，直達(dá)病所，所以這七味藥共為佐藥。生姜：《中藥學(xué)》中記載生姜能夠解表止嘔，溫中散寒，止咳化痰[18]。大棗：《神農(nóng)本草經(jīng)》云味甘能補(bǔ)中，性溫能益氣，是補(bǔ)益中焦脾胃的重要藥物，陰陽并補(bǔ)，與單純補(bǔ)氣之品不同，更有別于健脾燥濕之品。大棗能恢復(fù)正氣，祛除邪氣，對(duì)于氣血不足引發(fā)的一些病證均可使用[20]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說大棗的津液濃厚，最能滋養(yǎng)血脈，潤澤肌肉，強(qiáng)健脾胃，可調(diào)和百藥，緩和猛藥健悍之性，使其不傷脾胃。與生姜一起使用，是調(diào)和營衛(wèi)之上品[21]。《中藥學(xué)》中記述大棗能夠補(bǔ)益中氣，養(yǎng)血安神[18]。李師認(rèn)為生姜與大棗補(bǔ)益和中，補(bǔ)虛調(diào)和諸藥，故為使藥。諸藥合用共奏清熱益氣通絡(luò)之功，專治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

4 臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

李老師在臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之時(shí)，常常還會(huì)根據(jù)其兼證，在三藤四妙五物湯的基礎(chǔ)上，隨證加減用藥。陰津不足者加玄參、麥冬、生地黃；疼痛劇烈者加延胡索、細(xì)辛；下肢痛加獨(dú)活，豨簽草；上肢痛加葛根、桑枝；濕重者加土茯苓；尿酸高加萆薢、威靈仙。

5 典型案例

沙某，男，44歲，于2018年7月24日就診?；纪达L(fēng)和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史9年，尿酸最高763μmol/L，曾用別嘌醇、苯溴馬隆和秋水仙堿等藥治療。今來求中醫(yī)診治。就診時(shí)見：患者左腳第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，觸之痛甚，無明顯波動(dòng)感，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，有瘀斑，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦細(xì)澀；尿酸637μmol/L。脈診合參，診為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)證。治以清熱益氣，祛瘀通絡(luò)止痛，擬方三藤四妙五物湯加減，方藥：炒蒼術(shù)、黃柏、牛膝、炒白芍、川木瓜、萆薢各15 g，生苡仁、忍冬藤、首烏藤、黃芪各30 g，絡(luò)石藤、威靈仙各20 g，桂枝10 g，生姜6 g。服用1劑，疼痛有所減輕，服3劑，左腳跖趾關(guān)節(jié)疼痛已去大半，癥狀明顯改善，繼續(xù)服用上方7劑，癥狀全部消失，續(xù)服7劑以鞏固療效，3周后復(fù)查尿酸382 μmol/L。

按：隨著現(xiàn)代生活水平的改變，高尿酸血癥有著普遍化和年輕化的趨勢，相應(yīng)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也日漸增多。在中西醫(yī)結(jié)合的現(xiàn)代化進(jìn)程中，中醫(yī)藥和西藥都能緩解病情，促進(jìn)人體的恢復(fù)，但是中醫(yī)藥在治療本病中具有獨(dú)特的優(yōu)勢[23]。本案痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，證系腎虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)、挾有瘀血阻絡(luò)。因素體腎虛，飲食不節(jié)導(dǎo)致濕熱風(fēng)蘊(yùn)，聚濕化毒，瘀血阻絡(luò)所致，治療當(dāng)以清熱益氣、通絡(luò)止痛為法。方選三藤四妙五物湯加減使用，兼顧了腎虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)，又有活血通絡(luò)之藥，藥證相符，故起效快，療效較好。