《臨證指南醫(yī)案》治療中風(fēng)方藥及證治分析*

唐 勇，馬岱朝，王曉玲，張展峰，陳 亮

1.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院(安康725000)；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽110847)

《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)篇記載清代名醫(yī)葉天士治療中風(fēng)的醫(yī)案，葉天士繼承前人治療中風(fēng)的思想，從遣方用藥中可以看出他對中風(fēng)病機(jī)獨(dú)到認(rèn)識，但醫(yī)案中對癥狀及辨證記載較為簡略且體例不一，不便于全面把握病案證治及葉天士治療中風(fēng)思想。本文試通過數(shù)據(jù)挖掘的方式，分析中風(fēng)病處方的用藥規(guī)律，探討與之相應(yīng)的病機(jī)和證治規(guī)律。

材料和方法

1 材 料

1.1 處方：來源于《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》[1]篇中用于治療中風(fēng)病的處方。篩選：選取《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》篇中治療中風(fēng)病的處方，排除部分病案中在中風(fēng)病治療過程中用于治療咳嗽等并發(fā)癥的處方，剔除重復(fù)方劑，最終收錄32則病例，用于治療中風(fēng)病處方63首，其中湯劑61首，丸劑2首。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理：根據(jù)數(shù)據(jù)處理的需要，對中藥名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。參考《中藥學(xué)》對中藥名稱、藥別作規(guī)范化處理。如《臨證指南醫(yī)案》中的明天麻、淡蓯蓉干、川斛、丹砂、廣皮、竹節(jié)白附子、苡米、杞子、川連，參考《中藥學(xué)》后規(guī)范名稱為:天麻、肉蓯蓉、石斛、朱砂、陳皮、白附子、薏苡仁、枸杞子、黃連。

2 方 法 采用頻數(shù)分析[2]和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[3]作《臨證指南醫(yī)案》中治療中風(fēng)病處方高頻藥物、藥對關(guān)聯(lián)、藥物類別組成、藥物類別關(guān)聯(lián)的分析。其步驟如下：第1步，將納入統(tǒng)計(jì)分析的處方，錄入Excel表格中，列名包括患者ID、處方排序、處方組成、藥物類別。第2步，將該Excel表格的數(shù)據(jù)導(dǎo)入IBM SPSS Statistics20.0軟件，進(jìn)行[描述統(tǒng)計(jì)]→[頻率]操作，進(jìn)行高頻藥物和藥物類別的頻率統(tǒng)計(jì)分析。第3步，將Excel表格的數(shù)據(jù)文件導(dǎo)入IBM SPSS Modeler18.0數(shù)據(jù)挖掘軟件[4]，對藥物及藥物類別進(jìn)行節(jié)點(diǎn)的[選擇]→[合并]等處理完成行窮與真值轉(zhuǎn)換，最后通過Apriori算法建模，并設(shè)置合適的支持度(support)和置信度(confidence)閾值進(jìn)行核心藥對和藥別組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

結(jié) 果

1 核心藥物 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，63首處方中使用中藥共113種，共428用藥次數(shù)，選取病案中治療中風(fēng)病藥物使用頻率排列在前20位的中藥作為核心藥物，其中排列靠前的中藥有人參、茯苓、石斛、枸杞子、肉蓯蓉、生地、半夏、天麻、當(dāng)歸、牛膝、熟地、白芍、附子、黃芪、橘紅、麥冬、石菖蒲、天冬、羚羊角、遠(yuǎn)志等，各藥用藥頻次在20-7次之間，應(yīng)用頻率在4.7%～1.6%之間。以培正補(bǔ)虛、涼血活血、平肝熄風(fēng)藥為主。見表1。

2 核心藥對 采用Apriori算法，對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，以支持度為14%，置信度為45%為最低閾值，《臨證指南醫(yī)案》中治療中風(fēng)病的核心藥對。發(fā)現(xiàn)熟地-肉蓯蓉，當(dāng)歸-枸杞子，熟地-牛膝，牛膝-石斛，肉蓯蓉-牛膝，半夏-茯苓，當(dāng)歸-天麻，牛膝-枸杞子，熟地-石斛等藥對的支持度及置信度均較高(表1)，可認(rèn)為是《臨證指南醫(yī)案》治療中風(fēng)病的核心藥對。支持度表示前項(xiàng)藥物與后項(xiàng)藥物同時(shí)出現(xiàn)的在所有處方中的概率，置信度表示前項(xiàng)藥物在處方中出現(xiàn)時(shí)，后項(xiàng)藥物也同時(shí)出現(xiàn)在這些處方中的概率，實(shí)例表示滿足支持度與置信度的關(guān)聯(lián)發(fā)生頻次。

表1 核心藥對強(qiáng)關(guān)聯(lián)分析(%)

3 高頻藥別及關(guān)聯(lián) 《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)病處方中滋陰、補(bǔ)氣、養(yǎng)血、平肝藥的用藥頻率最高，繼之依次為安神、清熱涼血、止咳化痰、利水滲濕、理氣、助陽、活血祛瘀、開竅、發(fā)散風(fēng)熱、祛寒、清熱瀉火、發(fā)散風(fēng)寒、祛風(fēng)濕、收斂、清熱燥濕、清熱解毒、瀉下、解毒殺蟲藥。經(jīng)過Apriori算法建模分析，以35%作為支持度閾值，50%作為置信度閾值。結(jié)果以養(yǎng)血藥-滋陰藥，養(yǎng)血藥&滋陰藥-助陽藥，利水滲濕藥→滋陰藥，利水滲濕藥-養(yǎng)血藥，平肝熄風(fēng)藥-清熱涼血藥，養(yǎng)血藥&滋陰藥-活血祛瘀藥的配伍使用的比例最高，見表2，可以認(rèn)為是核心藥別組合。支持度表示前項(xiàng)藥別與后項(xiàng)藥別同時(shí)出現(xiàn)在所有處方中的概率，置信度表示前項(xiàng)藥別在處方中出現(xiàn)時(shí)，后項(xiàng)藥別也同時(shí)出現(xiàn)在這些處方中的概率，實(shí)例表示滿足支持度與置信度的關(guān)聯(lián)發(fā)生頻次。

4 藥別中的高頻藥物 補(bǔ)虛藥中多用人參、石斛、枸杞子、肉蓯蓉、當(dāng)歸、熟地、白芍、黃芪、麥冬、天冬；利水滲濕藥多用茯苓；清熱涼血藥多用生地、元參；平肝熄風(fēng)藥多用天麻、羚羊角；止咳化痰藥多用半夏；活血祛瘀藥多用牛膝；安神藥多用遠(yuǎn)志、茯神、牡蠣(表3)。此外，開竅藥、解表藥、祛風(fēng)濕、收斂藥在用藥中也占了一定的比例。

表2 方劑藥別組合的強(qiáng)關(guān)聯(lián)分析(%)

表3 高頻藥物

討 論

中醫(yī)中風(fēng)病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的卒中，是以突然發(fā)作的顱腦血管血液循環(huán)障礙為主要特征的腦血管疾病，與冠心病、惡性腫瘤并稱為致死率最高的三大疾病[5]。傳統(tǒng)中醫(yī)是卒中治療的有效手段之一，而發(fā)掘古代名家的治療思想方法，是提高臨床療效的有效方式。葉天士為清代名醫(yī)，為溫病學(xué)派的代表人物，在雜病方面也頗有建樹。其學(xué)術(shù)思想及治病方法體現(xiàn)在其學(xué)生整理的《臨證指南醫(yī)案》。該書的撰寫特點(diǎn)是詳于病案藥物組成的記載而略于患者癥狀及病機(jī)的分析，不便于初學(xué)者把握醫(yī)案的辨證要點(diǎn)。風(fēng)、癆、臌、膈為古代四大疑難病，故中風(fēng)病篇被列為《臨證指南醫(yī)案》的首卷首篇。我們借用Apriori算法來分析了葉天士治療中風(fēng)病的處方用藥規(guī)律，從而探討與之相應(yīng)的病機(jī)和證治規(guī)律，從而更好地把握葉天士治療中風(fēng)病的思想。

對《臨證指南醫(yī)案》收載治療中風(fēng)病藥物頻數(shù)的分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻次居前的補(bǔ)虛藥有人參、石斛、枸杞子、肉蓯蓉、生地、熟地、麥冬、天冬、白芍、附子。平肝熄風(fēng)藥常用天麻、羚羊角；活血祛瘀藥常用當(dāng)歸、牛膝；利水滲濕藥常用茯苓；止咳化痰常用半夏；理氣藥常用橘紅；開竅藥常用石菖蒲、遠(yuǎn)志。從藥物關(guān)聯(lián)分析，熟地-肉蓯蓉合用益精填髓、陰陽并補(bǔ)，肉蓯蓉-牛膝合用補(bǔ)腎而利關(guān)節(jié)，熟地-石斛合用滋陰生精潤燥，牛膝-石斛合用補(bǔ)肝腎之陰并清熱，當(dāng)歸-枸杞子合用養(yǎng)血益精，半夏-茯苓合用燥濕健脾化痰，當(dāng)歸-天麻合用養(yǎng)血熄風(fēng)、活血通絡(luò)。這些核心藥物都提示葉天士治療中風(fēng)病以益氣養(yǎng)血、滋陰助陽、平肝熄風(fēng)、健脾化痰、活血通絡(luò)為主。

葉天士病案處方中滋陰、補(bǔ)氣、養(yǎng)血、平肝藥的用藥頻率最高，其次是安神藥、清熱涼血藥、化痰止咳藥、利水滲濕藥，再次是理氣藥、助陽藥、活血祛瘀藥等。從以上藥物類別分析，葉天士治療中風(fēng)以培正補(bǔ)虛為主，兼顧標(biāo)實(shí)，本虛以陰虛、氣虛、血虛為常見，并可見陽虛、營衛(wèi)表虛，標(biāo)實(shí)主要為風(fēng)、熱、痰、濕、瘀、火等。經(jīng)過Apriori算法建模分析，其中以養(yǎng)血藥-滋陰藥，養(yǎng)血藥&滋陰藥-助陽藥，利水滲濕藥-滋陰藥，利水滲濕藥-養(yǎng)血藥，平肝熄風(fēng)藥-清熱涼血藥，養(yǎng)血藥&滋陰藥-活血祛瘀藥的配伍使用的比例最高，可見養(yǎng)血兼滋陰、滋陰養(yǎng)血兼助陽、平肝熄風(fēng)兼清熱涼血、利水滲濕兼滋陰養(yǎng)血、滋陰養(yǎng)血兼化瘀是葉天士治療中風(fēng)病的主要聯(lián)合治法。以上藥別組合體現(xiàn)治療中風(fēng)時(shí)精血互生，陽中求陰，祛濕時(shí)以防傷陰傷血，平肝兼折肝熱，補(bǔ)陰血時(shí)兼祛瘀等治法。

《諸病源候論·總論卷之三十七》云：“賊風(fēng)偏枯，是體偏受風(fēng)，風(fēng)客于半身也。人有勞傷血?dú)?，半身偏虛者，風(fēng)乘虛入客，為偏風(fēng)也。其風(fēng)邪入深，真氣去，邪氣獨(dú)留，則為偏枯[6]?！边@奠定了歷代醫(yī)家對中風(fēng)病“外風(fēng)”的認(rèn)識基礎(chǔ)。葉天士延用了“外風(fēng)”傳統(tǒng)認(rèn)識，如其學(xué)生華岫云在總結(jié)葉天士醫(yī)案時(shí)稱之為“真中”。元代王履首次提出“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也;因于火，因于氣，因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也[7]?！蓖趼目偨Y(jié)了劉河間、李東垣、朱丹溪三位醫(yī)家對中風(fēng)病的認(rèn)識，促進(jìn)了中風(fēng)病病因由“外風(fēng)”向“非風(fēng)”的轉(zhuǎn)變。張景岳“七情內(nèi)傷，酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本。內(nèi)外勞傷，復(fù)有所觸，以損一時(shí)之元?dú)猓蚰炅λミ~，氣血將離，則積損為此發(fā)病之因[8]”。從葉天士醫(yī)案用藥分析結(jié)果可見，葉天士繼承前人觀點(diǎn)，在中風(fēng)的治療上首先注重肝腎同治，其次重視補(bǔ)氣實(shí)衛(wèi)、溫陽固脫，化痰滲濕也在重要治法之中。

肝腎同源，腎水不充，木失水養(yǎng)，則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中華岫云言“今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃風(fēng)中陽氣之變動(dòng)。肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起[1]?！庇盅浴澳I液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲，多由痱風(fēng)之累，滋液熄風(fēng)，溫柔藥滋養(yǎng)肝腎[1]?！?又言“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之[1]?！笨梢姼文I陰虛、陽化內(nèi)風(fēng)是中風(fēng)的主要病機(jī)。葉天士提出的病機(jī)論是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”發(fā)展而來[9]，其提出“肝為剛臟”治以柔潤，確立補(bǔ)肝益腎、柔肝熄風(fēng)為治則[10]，是依據(jù)內(nèi)經(jīng)中肝臟生理病理特點(diǎn)而多有發(fā)揮。故葉天士在治療中風(fēng)時(shí)以熟地、枸杞子益精填髓、滋水涵木，白芍、生地柔肝涼血補(bǔ)血，天麻、羚羊角、蒺藜、鉤藤平肝熄風(fēng)，并常在以上方法中配牛膝引火下行并活血。肝腎同治的思想，可以體現(xiàn)在藥別組合中，如養(yǎng)血藥-滋陰藥是常用的藥別組合以及熟地-石斛的藥對，以達(dá)陰血互生之功；如養(yǎng)血藥&滋陰藥-助陽藥的組合以及熟地-肉蓯蓉，枸杞子-肉蓯蓉的藥對，體現(xiàn)陽中求陰的思想。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)時(shí)常用平肝熄風(fēng)藥-清熱涼血藥的藥別組合，因生地入腎經(jīng)，能滋陰降火，且能清熱生津，更有利于肝風(fēng)的平熄。

有研究表明，氣虛證在病程的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的發(fā)生頻次均較高，在65%～72%之間，且各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的氣虛證發(fā)生率波動(dòng)性較小，氣虛在中風(fēng)病發(fā)病90 d內(nèi)持續(xù)參與疾病的演變過程[11]。葉天士治療中風(fēng)，補(bǔ)氣藥位列用藥頻次第二位。對于真中風(fēng)，患者正氣虛弱，榮衛(wèi)失調(diào)，或傷于情志勞力，致真氣耗散，腠理不密，風(fēng)邪趁虛而入，乃發(fā)中風(fēng)，即所謂“內(nèi)虛邪中”。臨床中很多中風(fēng)患者發(fā)病前有外感誘因，或在中風(fēng)急性期伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、流涕等衛(wèi)分證的癥狀[12]。如華岫云所言“真中雖風(fēng)從外來，亦由內(nèi)虛，而邪得以乘虛而入[1]?！惫食Ｓ萌藚?、黃芪等藥益氣固表實(shí)衛(wèi)，以固御風(fēng)邪侵襲的藩籬，同時(shí)略加宣通之藥如桂枝、防風(fēng)等，以祛除外風(fēng)，這體現(xiàn)出葉天士對外風(fēng)致病和內(nèi)虛邪中思想的重視。對于中風(fēng)的脫證，病情危急，真氣敗脫，常用人參、附子益氣回陽救逆，同時(shí)略加收澀藥如五味子、牡蠣等收斂固脫。對于中風(fēng)后遺癥，有肢體緩縱不收者，因四肢皆稟氣于胃，胃為臟腑之海，而陽明行氣于三陽，故四肢為諸陽之本。故葉天士認(rèn)為陽明氣虛，當(dāng)用人參為首藥，佐以附子、黃芪、炙甘草之類。近年來有研究表明，被推為補(bǔ)氣第一方的四君子湯，加黃芪、山藥、薏苡仁能有效減輕腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況，且能夠改善患者的血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)，可見補(bǔ)氣法治療中風(fēng)病的有效性[13]。

痰邪是中風(fēng)發(fā)病的一個(gè)重要的致病因素。脾胃虛弱，中土不運(yùn)，水谷精微不能輸布而化為濕濁，繼而凝聚成痰，痰阻經(jīng)脈，痰流經(jīng)隧，阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致肢體麻木、痿軟不遂。故葉天士治療中風(fēng)注重培脾土、健中焦[14]。朱丹溪有“因于濕，濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)[15]”的論述。濕可凝聚為痰，因濕而生痰，痰邪阻滯氣機(jī)運(yùn)行，郁久而化熱，熱極而生內(nèi)風(fēng)。另外肝陽上亢，暴火內(nèi)生，挾痰上攻，蘊(yùn)澀氣道，蒙蔽清竅，故發(fā)痰鳴而神昏的痰熱證。因此葉天士在治療中風(fēng)中常用健脾滲濕、清熱化痰藥物，以茯苓健脾祛濕、半夏燥濕化痰、竹瀝汁化痰清熱，此三藥在葉天士的處方中最為常用。補(bǔ)氣健脾兼燥濕滲濕的治法，從半夏-茯苓，半夏-人參，茯苓-人參等藥對組合中可以窺其端倪。

總之，葉天士治療中風(fēng)以培正補(bǔ)虛為主，兼顧標(biāo)實(shí)。首先，肝腎同治，注重滋陰養(yǎng)血、平肝清熱、涼血熄風(fēng)；其次，補(bǔ)氣實(shí)衛(wèi)，溫陽固脫，化痰滲濕；另外，活血、收澀、疏風(fēng)也可見應(yīng)用。在遣方時(shí)，常顧及精血互生，陽中求陰，祛濕時(shí)以防傷陰傷血，平肝兼折肝熱，補(bǔ)陰血時(shí)兼祛瘀等治法。通過藥物及藥別使用頻率，藥對及藥別組合的分析，并結(jié)合文獻(xiàn)論述，以法測證，發(fā)現(xiàn)《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)篇病案多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以陰虛、氣虛、血虛為常見，并可見陽虛、營衛(wèi)表虛，標(biāo)實(shí)主要為風(fēng)、熱、痰、濕、瘀、火等。葉天士治療中風(fēng)的思想及用藥方法，對指導(dǎo)現(xiàn)代臨床具有積極的參考和借鑒意義。尤其在臨床的中風(fēng)辨治中，不能拘于常見的臨床分型，為常用診療方案所禁錮，而是根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)，在主證的基礎(chǔ)上兼顧兼證，如此才能提高辨證論治的準(zhǔn)確性，而葉天士的用藥遣方之法，為臨床治療中風(fēng)病提供了治法多樣性的選擇。