甘禮明教授論治腸易激綜合征經驗擷菁

梁啟放，楊 廣，甘禮明

1．廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院(廣州 510403)；2．廣東省中山市中醫(yī)院(中山 528400)

甘禮明教授是廣州中醫(yī)藥大學及南方醫(yī)科大學兼職教授，中山市優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，精研經典，博采眾方，同時還修習了西醫(yī)，善于運用將兩者融會貫通，運用于臨床治療一系列疑難雜病，尤其對脾胃病和肝病的診治經驗豐富，臨證數十載，學驗俱豐，診治本病，每獲良效，取得了豐富的臨床成果。筆者有幸跟從甘教授學習，受益頗多，現(xiàn)對甘教授在腸易激綜合征數年來的臨床經驗總結如下。腸易激綜合征[1](Irritable bowel syndrome，IBS)是一種臨床中較常見的癥候群，患者多表現(xiàn)為腹部不適或者腹痛癥狀，同時伴隨有非常明顯的大便性狀反復發(fā)作或(和)排便習慣改變[2]，但通過生化以及內鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)有任何異常紊亂的疾病[3-4]。根據患者的臨床癥狀來看，該病可劃分為三種不同型，分別為便秘為主型(IBS-C)、腹瀉為主型(IBS-D)、腹瀉便秘交替型(IBS-A)，其中IBS-D是我國最常見的分型[5-6]。

甘教授通過數十年臨床觀察研究總結，認為本病病位在腸，以肝脾腎為主，臨床上可將此分為三大階段：第一階段病機主要為腸胃不和、脾胃失調型；第二階段主要為肝脾不和型；第三階段主要為臟腑陰陽失調型。此病為良性的功能失調性疾病，臨床以第一、第二階段為常見，較少出現(xiàn)第三階段。甘教授還認為在此基礎上，完善其核心理論統(tǒng)稱為分層分階段治療。

1 病機擷要

腸易激綜合征在中醫(yī)中被歸屬于“腹痛”、“泄瀉”、“郁證”等范疇[7-8]，該病主要是因脾虛濕盛所致，這是其發(fā)病根本所在。脾處于中焦，其與胃結合，是為后天之本，是氣血生化之根源，為此，一旦脾臟出現(xiàn)異常，其功能必然受到影響，致使機體水反化為濕，谷反則化為滯，清濁相互混合，從而引發(fā)泄瀉。張景岳曾就腸易激綜合征表示“泄瀉之本，無不由于脾胃”[9]。

甘教授經過多年的臨床觀察總結，在腸易激綜合征治療中，應當把握肝脾兩大關鍵，肝主疏泄，暢通即可保證一身氣機；而脾胃作為氣機疏泄的重要樞紐，前者主升，后者主降，兩者相互配合即可實現(xiàn)運化、受納。脾胃氣機直接關系到全身氣機，為此肝臟的疏泄與脾胃的運化兩者緊密相關。一旦出現(xiàn)肝脾不和，加之病情纏綿，必然會引發(fā)腸易激綜合征。

若情志郁結，其肝臟必然受到影響，使得氣機不暢，橫逆犯脾，即可導致脾運行失健[4]，從而引發(fā)泄瀉，或者由于泄瀉久病不愈，引發(fā)脾臟虛弱，而土虛即可導致木賊，肝木乘土，最終導致脾虛肝郁之證。脾之臟作為機體非常重要的臟之器，其是后天之本，而腎臟則屬于先天之本，命門之火能夠促使脾胃腐熟水谷，若年紀較大身體虛弱，或者久病不愈，腎陽遭受嚴重損傷，腎臟必然虛弱衰竭，其命門也必然虛弱，無法予脾之臟腑溫煦，于此也引起脾運功能受損，引起水濕凝滯，作用于大腸引起泄瀉，部分患者還能夠基于脾虛的基礎上引起肝木乘脾，脾臟的病變可致使腎臟的病理變化受累，久病則引起病機錯綜復雜，脾肝腎三者之間的相互作用，最終使得三臟均同時受累。為此，在治療中，對三者進行調和是主要治法。

甘教授根據病癥表現(xiàn)的嚴重程度將其分為3個階段組。初期階段：發(fā)病時間短，或癥狀輕，表現(xiàn)自覺可忍受，泄瀉 2～3 次/d，或便秘 2～3 d/次，腹部隱痛、腹脹、泄瀉與便秘交替?；钴S階段：表現(xiàn)為自覺腹部劇痛，不能忍受，腹脹難忍，泄瀉3～7次/d或更多，瀉下黏液，便秘4～7 d/次或更長，泄瀉與便秘交替嚴重。緩解階段：腹痛輕或消失，腹稍脹，矢氣，大便次數恢復正常，便稍溏或稍硬，常有其它伴隨癥狀如體虛神倦，氣短乏力，失眠，皮膚敏感，鼻敏感，身倦痛等等，這也就是分階段層面。

2 調和胃腸、脾胃

甘教授認為此病需分胃腸、脾胃兩方面進行辨證論治，這也是分層分階段思維核心所在，在腸易激綜合征發(fā)病中，脾胃虛弱是其最主要的病機，脾胃虛弱證又可將其劃分為陽虛、氣虛以及陰虛，在治療過程中，應當注意區(qū)別，對癥給藥，才能夠達到更好的效果[10]。濕滯脾胃證，患者多表現(xiàn)為惡心嘔吐、脘腹脹滿、沒有食欲、噯氣吞酸、肢體疲乏無力、舌苔呈現(xiàn)為白膩厚，脈緩。針對該證的治療，結合其臨床表現(xiàn)以及發(fā)病特征，當采取“燥濕運脾，行氣和胃”為治法，可運用平胃散加減方進行治療；在對清熱藥進行選擇時，應當盡可能地注意避免選擇可能導致腹瀉加重的藥物；臨床資料顯示，在該證治療中，通過30例胃潰瘍患者實施運用平胃散和瀉心湯原方干預，取得較為令患者滿意的治療效果。若患者表現(xiàn)為泄瀉久治不愈，引發(fā)脾虛氣陷證，多呈現(xiàn)為胃脘部有明顯下墜感，可采取東垣之法干預，建議運用補中益氣湯加減方治療，該方中含有各種補氣提升之品，防己、黃芪、甘草、白術、黑棗等。脾氣虛證主要表現(xiàn)為水谷不化，大便時泄，時溏，但稍微攝入油膩食物，其大便的次數就會顯著增加，同時出現(xiàn)脘腹脹悶癥狀，伴隨有肢體沉重無力，面色枯黃，舌苔淡白，脈細弱無力。針對該證的治療，應當采取“健脾化濕”治法，方劑可選用香砂六君子湯或者四君子湯進行治療。脾胃濕熱患者多表現(xiàn)為神倦體乏、脘腹痞滿、身熱口苦、尿少且發(fā)黃，甚至部分患者其皮膚呈現(xiàn)為明顯的橘色，即嚴重發(fā)黃，舌苔黃膩，脈象則濡數。針對該證型應當采取清熱利濕干預，方劑則建議以瀉心湯加減為主，該類證型是在門診中最為常見的一種。

3 調和肝脾有偏虛偏實之異

根據導致肝脾失調的原因，又可將其劃分為兩個不同的證型，分別為木橫克土與土虛木侮，前者屬于實證，而后者屬于虛證；肝郁血虛，內有郁熱證，為此，在治療期間應當將健脾作為關鍵，同時輔以疏肝，即可較好的實現(xiàn)養(yǎng)血健脾，疏肝解郁[11]。方劑則建議運用逍遙散加減，若患者表現(xiàn)為肝郁化火，可增加梔子、丹皮來幫助其清熱涼血；若患者表現(xiàn)為血虛，則可增加熟地，來實現(xiàn)養(yǎng)血的效果。針對脾虛肝旺證的患者，建議采取抑木扶土法實施干預，因患者多表現(xiàn)為泄瀉時伴隨有腹痛癥狀，腸鳴而伴隨有腹痛癥狀，在泄瀉之后疼痛得以緩解，其舌苔呈現(xiàn)為薄白狀，而脈搏表現(xiàn)為明顯的兩關不調，采用痛瀉要方，該方在治療期間，主要以疏肝為主，同時配合健脾，對癥干預療效顯著。

4 調和肝脾腎

腎虛泄瀉證通常在黎明之前發(fā)病，每會出現(xiàn)泄瀉，連年累月，久久不止。此證多為脾臟無法獲得命門之火的滋養(yǎng)，使其水化無法向下，腎虛開合致使泄瀉久治不愈，患者臨床多表現(xiàn)為，黎明之時臍部周圍有明顯的疼痛癥狀，同時伴隨有泄瀉，在泄瀉后疼痛得以緩解，甚至出現(xiàn)脫肛，大便清谷不化，同時伴隨有明顯的畏寒怕冷，腰膝酸軟，脈沉且細，但有明顯的無力感。為此，在治療中，主要采取溫補腎陽治療為主，方劑建議采用四神丸加減；若要達到消脹行水的功效，那么可運用胃苓散干預。針對腎陽虛弱，則建議通過溫腎益精，潤腸通便對其實施治療，因患者多表現(xiàn)為腰膝酸軟，大便秘結，頭暈，小便清且長，舌苔呈現(xiàn)為淡白色，脈沉遲或緩，方藥使用建議采用濟川煎實施干預，補的同時又可達到泄瀉的目的，升降結合。除此之外[12]，甘教授在對腸易激綜合征治療過程中，常會運用鳳尾草、火炭母和茵陳，前者具有涼血止血、清熱利濕等效果，而火炭母則具有涼血解毒、舒筋活血、平肝明目等效果；茵陳則主要根據患者病情進行加減運用，以此取得更好的治療效果。在治療過程中，通過化濕藥物與收澀止瀉藥物聯(lián)合運用，可發(fā)揮更為顯著的治療效果。針對陽虛泄瀉患者，主要運用赤石脂禹余糧湯、真人養(yǎng)臟湯等進行干預。若患者臨床中泄瀉久治不愈，且表現(xiàn)出滑脫不禁，同時舌苔厚膩，通常情況下是因濕邪所致，為此，若采取收澀藥物干預，很難實現(xiàn)對濕邪的去除，從而導致正氣受損，不利于疾病的治療。對此，通過化濕藥物與收澀止瀉藥物聯(lián)合運用，則能夠取得較好的臨床效果。

在治療期間，若僅是運用西醫(yī)干預，往往很難取得較好的臨床效果[5]，通過中醫(yī)中藥的聯(lián)合運用即可發(fā)揮更好的效果。曾有1例胡姓男士，年齡33歲，有長達10年的泄瀉病史，通過反復多次的檢查確診為腸易激綜合征。通過中藥保留灌腸干預，用方： 赤石脂(碎)25 g，禹余糧(碎)35 g，白術(焙)20 g，肉豆蔻(面裹，煨)25 g，訶子(去核)20 g。每日1劑，忌酒、面、生、冷、魚腥、油膩，連續(xù)用藥3 d后癥狀得到明顯緩解，持續(xù)進行15 d灌腸治療后，大便基本成型，1次/d。還應對此類患者的心理疏導，主要有以下特點：告患者疾病的性質，讓患者對此有正確的認識；語之以其善,與患者進行溝通，給予信任和信心；告知具體的治療、預防措施，充分了解治療過程；打消患者的恐懼、焦慮等一切消極心理，幫助患者在“心”的層面解放出來，有利于其身心痊愈，以到達臨床治療最佳效果。

5 典型案例

吳某，女，36歲，初診。數年的慢性腹瀉臨床病史，一旦飲食不當或者情志郁結，腹瀉癥狀就會有明顯的加重或者誘發(fā)，該癥狀持續(xù)已有4個月左右的時間，經數家醫(yī)院檢查未能明確診斷?？滔履c鳴便溏，腹痛即瀉，瀉下物呈不消化狀，手腳怕冷，寐差失眠，口干苦，舌質偏黯、苔薄白膩，脈細。證屬肝脾不和，擬抑肝扶脾法。處方：陳皮、防風、木棉花、白術、白芍各10 g，黃連、甘草、枳殼、烏梅各5 g，肉桂3 g(后下)。水煎服，每日1劑，并囑其調暢情志，切忌惱怒。服上方15劑，腹瀉基本控制，大便每天1～2次，尚能成形，腹脹、腸鳴趨向緩解，腹痛不著，但腹部仍然有明顯的冷感，觀察其舌苔呈現(xiàn)為暗、薄白狀，且脈細弦。結合患者病情特征，將原方中防風去除，并增加山藥、干姜、芍藥，連續(xù)服藥7劑后，患者的大便逐漸正常，余癥消失。

按：根據本例患者的實際情況，辨此階段屬于第二階段，分層方面歸于肝脾不和辨證治療，故所采用的方劑中的烏梅、白芍與甘草相互配伍，可實現(xiàn)補瀉調和健脾。肉桂與黃連相配伍，能安神；干姜與黃連配伍，則寒熱同施，調和腸胃。復加木棉花歸大腸經，清熱利濕，解毒；炒枳殼以理氣。全方泄木安土，升降結合，內外兼顧，配合情志調適，遂收良效。對此型患者，臨診尤需言語開導，暢其情志，并囑其嗣后鍛煉身體，調節(jié)情志，平日自我調適，調理而愈。

6 小 結

以上是甘教授對腸易激綜合征的分層分階段主要治法簡要總結?！鹅`樞·本藏》也提出了與之相似的觀點[13]，這就充分表明體表與臟腑本身存在內外相應的關系，借助外部癥狀的觀察，即可實現(xiàn)對內部臟器情況的測定，從而實現(xiàn)對疾病發(fā)生性質、部位的充分了解，更好的明確其病理本質，這就能夠更好的解釋外顯的癥候。臨床上，甘教授十分注重患者微小苗頭，能去推斷它的實質和發(fā)展趨勢。知常達變，甘教授通曉正常人體的生理之常，一般疾病轉變發(fā)展規(guī)律之常和診斷治療疾病的一般法則之常，以及經方調配的基本功效，藥物的藥性、功用主治之常等的基礎上，根據具體病人具體分析，達到通曉因地、因時、因人之變，做出合理判斷，選取相應的治療方藥[14]。從而使診療更加貼切地反應病情，治療更具有針對性，更易達到預期的目的，這是特色的思維方法之一，這些原則貫穿于甘教授臨床診治，同時也指出本病分層分階段不一定按常理出牌，也不一定按順序出現(xiàn)，門診遠來求治患者曾有不少直接在第三階段或者多個階段臨床癥狀出現(xiàn)。臨床病機復雜，復合證型較多，但彼此之間又相互牽涉，不能夠僅是簡單的將其分開。由此可知，大小腸是腸易激綜合征的主要病變部位，臨床普遍采取多種方劑聯(lián)合運用，從而治療疑難雜癥。由于生活調攝不合理而引起的腸易激綜合征，加之在情志不暢等各方面因素的共同作用下，致使病情更為嚴重，為此甘教授指出必須慎重對待生活調攝，全程重視心理因素調節(jié)，防治兼具，來達到更好的臨床效果[15]。甘教授多年來總結的臨床經驗以及關于腸易激綜合征的臨床治療思維與經驗，在臨床上得以驗證，值得深入學習和探討。