楊華軍，陳建陽，王 平，周小兵，江 華，湯忠澤

（貴州省息烽縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科一病區(qū)，貴州 息烽 551100）

兒童的肱骨髁上骨折最容易發(fā)生在8歲以下兒童，骨折范圍主要為肱骨內(nèi)外髁上方的肱骨遠(yuǎn)端骨折，占兒童肘部骨折的30%～40%[1]。Houshian S[2]通過流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折約占兒童所有骨折的3%～7%，肘關(guān)節(jié)損傷的50%～80%。一般分為伸直型及屈曲型，絕大部分為伸直型，屈曲型發(fā)生率是伸直型的1/50。研究證實(shí)閉合復(fù)位后小夾板或石膏固定是有效方法，但文獻(xiàn)報(bào)道缺血性肌攣縮發(fā)生率高達(dá)3%，肘內(nèi)翻畸形為24～58%[2]。骨折整復(fù)后維持位置不易，易發(fā)生斷端再次移位及并發(fā)癥發(fā)生。本研究采取中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折獲得滿意效果，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年1月至2018年1月我科收治患者。男32例，女28例；年齡1～12歲，平均（6.7±3.5）歲；病程1～18h，平均（6.3±3.6）h；骨折類型伸直型骨折40例，屈曲型骨折20例；跌傷32例，墜落傷18例，交通事故10例；左側(cè)受傷28例，右側(cè)受傷32例；Gartland II型30例，III型之IIIA 18例，IIIB 12例，IV 0例。均無明顯神經(jīng)血管損傷，術(shù)前皮膚均完整。按Gartland分為三型[3]。1型無移位，2型有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)有相連，3型完全移位。

2 治療方法

術(shù)前均排除并明確神經(jīng)血管損傷發(fā)生（通過肢端血循、感覺及動(dòng)度觀察記錄，血管彩超及CTA）。無神經(jīng)血管損傷以中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏固定進(jìn)行治療。明確有神經(jīng)血管損傷或高度可疑者用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。術(shù)后針對(duì)骨折類型給予石膏后托固定維持穩(wěn)定骨折斷端，避免內(nèi)固定松動(dòng)斷裂并發(fā)癥，伸直型兒童肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)屈曲90°～120°位石膏固定，屈曲型兒童肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)屈曲40°～60°位固定[1]。術(shù)后第2天始給予中藥涂擦及熱磁療治療患部[4]，周期為1周。另用伸筋草15g，透骨草15g，蘇木15g，艾葉15g，紅花15g，花椒15g，秦皮15g，千年健15g，制草烏15g，制川烏15g，澤蘭15g，牛膝15g，當(dāng)歸15g，細(xì)辛15g，豨簽草15g，葎草15g，冰片15g，海桐皮15g。浸酒3kg，1周后藥酒浸潤(rùn)紗布，用重慶原創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YC-II型熱磁電治療儀行熱磁療治療。

手術(shù)方法：全部采用全麻，患肢置于C臂影像增強(qiáng)器上確保能夠投照肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，常規(guī)消毒鋪敷，根據(jù)骨折類型行中醫(yī)手法閉合復(fù)位。①伸直型充分牽引后前臂屈肘大于90°，固定患兒上臂，術(shù)者一手前臂按壓患兒上臂下端前側(cè)，術(shù)者另一手牽引患者前臂向遠(yuǎn)端牽引2min，糾正肱骨髁上前后移位，予肱骨內(nèi)外髁擠壓復(fù)位糾正尺橈偏畸形，屈肘超過120°患兒前臂極度旋轉(zhuǎn)（骨折尺偏者旋前、橈偏者旋后），肩關(guān)節(jié)外展、外旋90°。②屈曲型：骨折復(fù)位略有不同，則需要術(shù)者在牽引過程中前臂置于患兒肘關(guān)節(jié)前側(cè)以擠壓移位之肱骨遠(yuǎn)端使其后移復(fù)位。待牽引完畢后予彈力繃帶固定肘關(guān)節(jié)于以上位置，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視下了解復(fù)位情況，繼續(xù)肩關(guān)節(jié)外展、外旋，前臂旋轉(zhuǎn)（骨折尺偏者旋前、橈偏者旋后），內(nèi)側(cè)避開尺神經(jīng)于肱骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端進(jìn)針，C臂透視調(diào)整及了解克氏針位置及骨折有無移位，于肱骨外髁遠(yuǎn)端植入克氏針，所有克氏針針尾留于皮外，予敷料包扎克氏針尾。內(nèi)外側(cè)最低點(diǎn)避開骨骺進(jìn)針，進(jìn)針角度在冠狀面與肱骨長(zhǎng)軸呈30°～50°以順應(yīng)肱骨下段前傾角，矢狀面向后傾斜10°，經(jīng)過骨折線穿透近端對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)1mm以增加穩(wěn)定性。

術(shù)后處理：早期以握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)及肌肉靜止性收縮活動(dòng)為主，4～6周拆除石膏固定及拔出克氏針，開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，要指導(dǎo)患兒循序漸進(jìn)進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第2天始給予中藥涂擦及熱磁療治療患部，周期為一周。

3 觀察方法

肘關(guān)節(jié)屈伸功能并采用應(yīng)用改良An和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Modified An and Morrey functional rating index）[5]對(duì)肘關(guān)節(jié)功能在活動(dòng)度、力量、穩(wěn)定性、疼痛方面進(jìn)行評(píng)分，門診2、4、6周復(fù)查患肘正側(cè)位X線片測(cè)量Baumann角大小、了解骨折愈合情況及內(nèi)置物位置。觀察有無肘內(nèi)翻畸形、神經(jīng)，血管損傷、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨化性肌炎或缺血性肌攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。分優(yōu)（90～100分），良（80～89分），中（70～79分），差（＜70分）。

用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

隨訪8個(gè)月，均獲得骨性愈合，優(yōu)35例，良22例，中3例。術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)正位X片Baumann角均小于81°，平均（72±8）°，骨折達(dá)到臨床及骨性愈合，內(nèi)植物克氏針位置均能有效固定骨折部位，內(nèi)外側(cè)克氏針未發(fā)現(xiàn)傷及神經(jīng)情況發(fā)生（其中有1例內(nèi)側(cè)克氏針植入時(shí)位于尺神經(jīng)溝內(nèi)，阻礙神經(jīng)發(fā)育，取出克氏針后期發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，給予行肘部尺神經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)局部神經(jīng)變粗，形態(tài)完整，手術(shù)松解解除卡壓后癥狀得以改善）。無肘內(nèi)翻畸形，神經(jīng)，血管損傷，肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直，骨化性肌炎或缺血性肌攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

5 討 論

研究[6]發(fā)現(xiàn)97.7%骨折為伸直型，而只有2.2%為屈曲型。多數(shù)發(fā)生于男孩，年齡多在5～8歲。缺血性攣縮的發(fā)生率為0.5%，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)受累頻度依次遞減，兒童肱骨髁上骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生率為6～10%，其中尤其是Gatland III以上者橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)（多為醫(yī)源性）均可不同程度的受累，尤以正中神經(jīng)的骨間前神經(jīng)神經(jīng)損傷最為常見。神經(jīng)損傷患兒出現(xiàn)拇指和食指靠攏的鉗形運(yùn)動(dòng)障礙，絕大多數(shù)神經(jīng)損傷在術(shù)后6～10周可自行恢復(fù)，需要顯微外科手術(shù)行神經(jīng)探查者極為少見。兒童肱骨髁上骨折血管損傷的發(fā)生率可高達(dá)20%，其中尤其是Gatland III以上者要對(duì)術(shù)前血管損傷的因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)可疑血管損傷患者一般多為骨折移位所致，故術(shù)前血管造影等確診手段未必必須，術(shù)前的熱缺血時(shí)間，與術(shù)后的再灌注損傷的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性，因此此類骨折應(yīng)盡可能強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。按Gartland分為3型，即無移位，有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)有相連，完全移位。其中I型強(qiáng)調(diào)閉合復(fù)位加外固定治療，II型則強(qiáng)調(diào)難以復(fù)位也難以用外固定方法維持復(fù)位，III則無骨皮質(zhì)接觸，骨膜可能剝離，整復(fù)困難，如不用某種形式的內(nèi)固定幾乎不可能維持復(fù)位。而修正的Gartland分型，將III型分為IIIA及IIIB稱為難以復(fù)位型或者不可復(fù)位型，即完全骨折完全移位型，則更強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位及可靠?jī)?nèi)固定。有學(xué)者專門針對(duì)不可復(fù)位型進(jìn)行定義及處理的小樣本報(bào)道，尤其強(qiáng)調(diào)軟組織鉸鏈的重要性[7]。Silva M等學(xué)者對(duì)肱骨髁上骨折描述了多平面旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，復(fù)位后更難以維持位置，完全骨折分離沒有完整的骨折四周軟組織連續(xù)鉸鏈，更難治療的稱之為Gartland IV型[8]。Williamson[9]等發(fā)現(xiàn)，Baumann角平均72°（64°～81°）可視為正常，只要此角不超過81°就不會(huì)發(fā)生肘內(nèi)翻，使用一個(gè)模板可便于測(cè)量此角。骨折復(fù)位后一般不會(huì)發(fā)生肘外翻，因?yàn)樘釘y角本身就有5～7°的生理性外翻，角度稍有增加改變?nèi)钥梢詫儆谏碚７秶?。而肘?nèi)翻是影響美觀的畸形，不過少有使活動(dòng)受限的，很多學(xué)者認(rèn)為單純的后方移位及水平面旋轉(zhuǎn)不會(huì)造成畸形，因?yàn)檫@種旋轉(zhuǎn)可由肩關(guān)節(jié)活動(dòng)代償，骨折面外側(cè)張開可發(fā)生冠狀面傾斜，造成內(nèi)翻位成角，或因骨折部?jī)?nèi)側(cè)嵌入而產(chǎn)生內(nèi)翻。Ernat J[10]指出，水平面旋轉(zhuǎn)易造成冠狀面傾斜，而水平面旋轉(zhuǎn)、冠狀面傾斜與后方移位的聯(lián)合作用則可導(dǎo)致肘內(nèi)翻的三維畸形。前部出現(xiàn)新月征和魚尾征表明有成角和旋轉(zhuǎn)[11]。移位骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，單純采用石膏托外固定很難恢復(fù)及維持骨折的對(duì)位對(duì)線，腫脹消退后易向尺側(cè)再移位，這就是復(fù)位后X片顯示尺偏移位已糾正，但在骨折愈合后仍可出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形的原因。肱骨髁上骨折后骨骺?jī)?nèi)外側(cè)受到應(yīng)力刺激不平衡，加之各種方法復(fù)位后不能保證Baumann角的有效恢復(fù)也是肘內(nèi)翻發(fā)生的機(jī)制之一。該類骨折多半需要在極度屈肘位固定才穩(wěn)定，因?yàn)闃O度屈肘將肱骨后方肱三頭肌等系列軟組織鎖緊達(dá)到鉸鏈的目的，傷后早期腫脹加上極度屈肘，極易壓迫肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)，嚴(yán)重者導(dǎo)致攣縮，反復(fù)多次復(fù)位可加重?fù)p傷或?qū)е鹿腔约⊙住?/p>

綜上所述，中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢靠，骨折愈合滿意，功能恢復(fù)良好，可避免兒童骨折并發(fā)癥發(fā)生。