徐勤芳，張雪峰，郭亞芳，顧文忠

（1.上海市浦東新區(qū)萬祥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201313；2.顧文忠上海市基層名老中醫(yī)專家傳承研究工作室，上海 201399）

陰盛格陽是指陰寒之邪壅盛于內(nèi)，逼迫陽氣浮越于外，使陰陽之氣不相順接，相互格拒的一種病理狀態(tài)，表現(xiàn)為內(nèi)真寒外假熱證，是一種向“陰陽離絕”轉(zhuǎn)歸發(fā)展的危證。臨床診療過程中若不仔細(xì)分辨，則易為其?；?，導(dǎo)致誤診，延誤病機(jī)，甚者危及生命?，F(xiàn)將顧文忠治療陰盛格陽證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 驗(yàn)案舉隅

例1：盛某，女，45歲，2018年1月13日初診。腹痛泄瀉伴全身乏力，畏寒肢冷半年余。西醫(yī)檢查后診斷為腸易激綜合征。給服西藥抗生素及止瀉類藥物治療2個(gè)月余，初時(shí)有效，隨后逐漸效減，而無效。腹痛泄瀉每日5～6次，稀水樣便，有時(shí)夾雜少許黏液，伴全身乏力，四肢厥冷，腰膝酸軟。近2個(gè)月來出現(xiàn)面頸部皮膚發(fā)紅，呈嫩紅嬌艷狀，伴口干甚，喜熱飲。近1周出現(xiàn)舌下潰瘍、疼痛。舌質(zhì)胖嫩，邊有齒印，舌尖微赤，舌苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為戴陽（脾腎陽虛，陰盛格陽）。治以溫腎暖脾，破陰回陽。方用白通加豬膽汁湯合黃芪建中湯、吳茱萸湯、四神丸加減。藥用炮附子20g，干姜30g，黃芪30g，黨參20g，桂枝9g，白芍15g，白術(shù)15g，陳皮12g，半夏15g，茯苓20g，肉桂3g（后下），黃連6g，吳茱萸9g，木香15g，烏藥15g，肉豆蔻15g，淫羊藿15g，補(bǔ)骨脂15g，益智仁15g，炙甘草10g，大棗15g，天花粉20g，沙參20g，蔥白4根。7劑，日1劑，水煎3次，每次取汁150mL，混勻后分早中晚3次飯后溫服。2018年1月20日二診，腹痛泄瀉及四肢厥冷減輕，舌下潰瘍已愈，面頸部皮膚發(fā)紅減退，口干好轉(zhuǎn)。繼服上方14劑。2018年2月3日三診，大便變軟，日1～2次。腹痛及乏力、肢厥均已消失，面頸部皮膚不紅，口不干，尚有少許腰酸。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈緩。上方去天花粉，加杜仲15g，再服7劑收功。

按語：少陰病，下利清谷，腹痛，手足厥逆，是陽氣大衰，陰寒極盛所致。虛陽被格于上，故見面頸部皮膚發(fā)紅，上擾于心則舌下潰瘍，舌尖紅似為熱象，實(shí)為極寒證。久利陰液耗傷，則見口干而喜熱飲，苔白膩，脈沉細(xì)為里寒之征。治療予溫腎暖脾，破陰回陽。附子辛溫大熱，祛寒回陽；干姜辛溫守中，助附子溫腎陽而祛寒；蔥白、炙甘草辛散通陽；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾 升陽，陽氣升發(fā)則元?dú)庾酝?；桂枝、白芍、半夏、吳茱萸、木香、烏藥、肉豆蔻、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、益智仁溫陽止瀉，散寒止痛；佐以苦寒之黃連，引陽藥入陰，使熱藥不被寒邪所格拒，以利于發(fā)揮回陽救逆作用，如《素問·至真要大論》曰“甚者從之”之義；肉桂引火歸元；天花粉、沙參護(hù)養(yǎng)陰津，緩姜附燥烈傷陰之弊。

例2：瞿某，男，25歲， 2018年1月2日初診。面部皮膚潮紅發(fā)燙似酒后狀已有3年余，伴四肢厥冷，大便溏薄。體溫、血壓均正常，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕、苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為戴陽（陰盛格陽證）。治以溫腎暖脾，破陰回陽。方用通脈四逆湯合附桂理中湯加減。藥用炮附子6g，干姜10g，黨參20g，黃芪20g，蒼術(shù)15g，陳皮12g，半夏15g，茯苓20g，淫羊藿15g，補(bǔ)骨脂15g，山藥20g，黃連6g，木香15g，炙甘草10g。7劑，每日1劑，連續(xù)水煎3次，每次取汁150mL，混勻后分早中晚3次飯后溫服，忌寒涼肥膩食品。2018年1月11日二診，面部潮紅明顯消退，已無發(fā)燙感，四肢轉(zhuǎn)溫，大便成形，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈緩。上方再服7劑收功。

按語：大便溏薄、四肢厥冷、面色潮紅之癥與《傷寒論》第317條中“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆…其人面色赤…”基本相似，其病機(jī)相同，均為真寒假熱，即脾腎陽虛，陰盛格陽，是由于陰寒內(nèi)盛逼陽外越所致。面色潮紅或面色赤，古稱“戴陽”，是格陽于上。治宜溫補(bǔ)脾腎、破陰回陽，用通脈四逆湯合附桂理中湯加減治之有效。

2 小 結(jié)

陰盛格陽證是由于人體陰陽不能互相維系而產(chǎn)生格拒的一種少見證候。其臨床表現(xiàn)由二方面組成。一是由于心、脾、腎等臟陽氣衰微而導(dǎo)致的“陰盛”的表現(xiàn)，屬于本質(zhì)的虛寒證，亦即“真寒”證，所見證候均是臟腑氣血津液失常的病變。二是由于陰寒內(nèi)盛，逼陽外越所致的“格陽”的表現(xiàn)，是出現(xiàn)在頭面部、皮膚、四肢等外部體表部位屬于假象的“假熱”之癥。

單純的熱證和寒證不難辨別，而當(dāng)癥候出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象時(shí)，若不仔細(xì)分辨，則易為其眩惑，故臨證時(shí)需從多種不同角度加以觀察，相互印證，方可透過現(xiàn)象，認(rèn)清病證的本質(zhì)。兩案皆是陰寒凝結(jié)于內(nèi)，虛陽浮越于外的真寒假熱之證，雖都有表現(xiàn)表熱之象，即少陰病虛陽外越之“發(fā)熱”假象，治療仍應(yīng)采用甘溫除熱、熱因熱用之法。當(dāng)峻補(bǔ)命火，破陰回陽。張仲景在《傷寒論》中用白通湯加豬膽汁及通脈四逆加豬膽汁湯主之。顧文忠守仲景之法度，非拘泥其一方一藥。常以附子、干姜輩補(bǔ)命火（填真陽），破陰寒為主，臨證時(shí)根據(jù)陽虛在上、中、下的不同之處，配入相應(yīng)藥物，佐以黃連替代人尿和豬膽汁，取從陰引陽之功，此所謂繼承不泥古，創(chuàng)新不離宗也。