李 慧

（重慶嘉陵醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，重慶 400032）

“絕經(jīng)期前后諸證”是指婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，煩躁易怒，頭暈?zāi)垦?，失眠心悸，腰膝酸軟，手足心發(fā)熱，面目浮腫，尿頻失禁等絕經(jīng)有關(guān)的癥狀，又稱“經(jīng)斷前后諸證”。

1 病因病機(jī)

絕經(jīng)期前后諸證由卓雨農(nóng)1964年提出，并列入了全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)婦科學(xué)》第2版，在古典醫(yī)籍中無(wú)此病名。這一疾病在古典醫(yī)籍沒(méi)有專門論述，根據(jù)婦女絕經(jīng)期前后有關(guān)的生理、病理、臨床表現(xiàn)，散見(jiàn)于“百合病”、“臟躁”、“崩漏”、“心悸”、“郁證”、“不寐”、“眩暈”等論述中［1］。如《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極；四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯；五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。闡述了在生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖過(guò)程中腎氣起著主導(dǎo)作用；腎氣盛則天癸至，任通沖盛，月經(jīng)如期來(lái)潮并具有生殖能力；腎氣虛則任沖脈衰少，天癸竭，絕經(jīng)無(wú)子［1］。《金匱要略》中有：“婦人年五十所”、“婦人臟躁”以及“百合病”的記載。絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈虧虛，精血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，此本為婦女正常生理變化；若婦女由于素體差異及社會(huì)環(huán)境，生活因素、心理素質(zhì)等的影響，不能適應(yīng)這個(gè)階段的生理過(guò)渡，易引起機(jī)體陰陽(yáng)二氣失于衡，臟腑氣血不相協(xié)調(diào)，因而出現(xiàn)一系列復(fù)雜多樣的證候。本病以腎虛為本，并累及心、肝，脾［2］。由于臟腑經(jīng)絡(luò)生理上相互聯(lián)系，病理上也相互影響，心與腎水火相濟(jì)，腎陰虧虛，水不濟(jì)火，不能上養(yǎng)心陰，心火偏亢，擾動(dòng)心神，則心神不寧、失眠多夢(mèng)；肝與腎，精血同源，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上擾，則頭暈?zāi)垦＃鏌岷钩?；腎為先天之本，脾為后天之本，有賴于腎陽(yáng)以溫煦，腎虛陽(yáng)衰，火不暖土，可導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛的面浮肢腫、腰膝酸軟、畏寒，小便頻數(shù)等癥。

2 方藥探析

二仙湯出至于《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》，由仙茅、仙靈脾、巴戟天、知母、黃柏、當(dāng)歸組成［1］。方中仙茅、仙靈脾為君藥，巴戟天為臣藥，三藥均性溫，歸肝腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎溫陽(yáng)益精；現(xiàn)代藥理研究顯示，其能增強(qiáng)下丘腦—垂體—性腺軸分泌，以調(diào)節(jié)卵巢功能，促進(jìn)雌激素分泌，具有類激素作用，但無(wú)類激素副作用。知母、黃柏性苦寒歸腎經(jīng)，既可瀉相火，滋腎陰，又可緩解仙茅、仙靈脾的辛熱燥烈，故為佐使藥。當(dāng)歸性溫歸肝經(jīng)，溫潤(rùn)養(yǎng)血、調(diào)理沖任，為使藥。全方配伍體現(xiàn)了“陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰”方法。

3 典型病案

例1：熊某，女，52歲，于2017年8月2日初診。自述時(shí)而畏寒，時(shí)而烘熱，心悸2年多，曾在某三甲醫(yī)院做了心電圖、心臟彩超、胸部CT、甲狀腺功能檢查，均未見(jiàn)異常，西醫(yī)診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，給于激素、谷維素、抗焦慮藥物治療，效果不顯。現(xiàn)見(jiàn)時(shí)而畏寒，時(shí)而烘熱，自汗，心悸，心煩不安，失眠多夢(mèng)，倦怠乏力，舌淡苔白，脈細(xì)沉弱。根據(jù)臨床表現(xiàn)及舌脈，辨證為腎陰陽(yáng)兩虛。治當(dāng)滋陰補(bǔ)腎溫陽(yáng)，調(diào)理沖任。方藥以二仙湯加減。藥用仙茅15g，仙靈脾20g，巴戟天10g，知母9g，黃柏9g，當(dāng)歸10g，浮小麥30g，大棗15g，酸棗仁30g，龍骨30g，牡蠣30g，女貞子15g，柴胡6g，郁金12g，百合15g，合歡皮30g，甘草6g。5劑，水煎，每日1劑，水煎取汁390mL，早中晚3次溫服，服用期間忌生冷辛辣之品。2017年8月7日二診，畏寒，烘熱，汗出發(fā)作次數(shù)減少，睡眠有所改善，但是仍覺(jué)得心慌，氣短，乏力，大小便正常，舌淡苔白，脈細(xì)沉弱。在前方基礎(chǔ)上加黃芪30g，黨參15g。 7劑，水煎，每日1劑。2017年8月18日三診，畏寒，烘熱，汗出未再發(fā)作，失眠恢復(fù)，偶爾感覺(jué)心悸，身體無(wú)其他任何不適，精神狀態(tài)良好。繼續(xù)服用上藥7劑以鞏固療效，隨訪5個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

分析：患者52歲，絕經(jīng)，腎氣日虧，天癸漸竭，腎精不足，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛；陽(yáng)虛經(jīng)脈失于溫煦，則畏寒，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)上擾，則烘熱汗出，故用仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽(yáng)，知母、黃柏滋腎陰虛瀉相火；腎陰虧虛，水不濟(jì)火，不能上養(yǎng)心陰，心火偏亢，擾動(dòng)心神，則心神不寧、失眠多夢(mèng)，心悸，煩躁不安，故用酸棗仁、柴胡、百合、郁金、大棗；氣虛衛(wèi)表不固則自汗，故用浮小麥、龍骨、牡蠣。

例2：劉某，女，48歲，于2018年11月20日初診。自述近3個(gè)月每次月經(jīng)提前10多天，量少色淡，經(jīng)期3天，婦科常規(guī)及彩超檢查未見(jiàn)異常，未給于任何治療?，F(xiàn)見(jiàn)時(shí)而潮熱，時(shí)而畏寒，心悸，氣短，惡風(fēng)，舌淡苔白，脈細(xì)弱。根據(jù)臨床表現(xiàn)及舌脈，辨證為精血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)。治當(dāng)調(diào)理陰陽(yáng)，益氣補(bǔ)血。方藥以二仙湯加減。藥用仙茅15g，仙靈脾20g，當(dāng)歸10g，巴戟天15g，黃柏12g，知母12g，菟絲子20g，女貞子20g，桂枝9g，白芍15g，大棗15g，黃芪30g，黨參15g，炙甘草6g。7劑，水煎，每日1劑，水煎取汁390mL，早中晚3次溫服，服用期間忌生冷避風(fēng)寒。2018年12月3日二診，月經(jīng)11月28日，月經(jīng)仍提前14天，量仍少、色淡，潮熱畏寒發(fā)作次數(shù)減少，惡風(fēng)癥狀好轉(zhuǎn)，大便稀溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱。藥用仙茅15g，仙靈脾20g，當(dāng)歸12g，菟絲子20g，女貞子20g，黃芪30g，黨參15g，熟地15g，川芎12g，白芍15g，杜仲15g，炙甘草6g，14劑，水煎服，每日1劑。2018年12月24日三診，月經(jīng)12月20日，月經(jīng)提前8天，經(jīng)期4天，顏色淡，量適中，潮熱畏寒未再發(fā)作，月經(jīng)后仍感覺(jué)心悸，氣短，舌淡苔白，脈細(xì)沉。給于仙茅15g，仙靈脾20g，巴戟天10g，當(dāng)歸12g，熟地15g，川芎12g，黃芪30g，黨參15g，白芍15g，茯苓15g，炙甘草6g。5劑，水煎，每日1劑。隨訪6個(gè)月，月經(jīng)周期28天左右，其他臨床癥狀痊愈。

分析：患者48歲，腎氣漸虧，天癸衰竭，腎陰虛沖任失調(diào)，則月經(jīng)提前，量少，色淡，故當(dāng)歸、菟絲子、女貞子則養(yǎng)血補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)；陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛失溫煦，則畏寒，故仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽(yáng)；陰虛內(nèi)熱，虛陽(yáng)上擾，則潮熱，故用知母、黃柏滋陰清熱瀉火；營(yíng)衛(wèi)不和，則惡風(fēng)，故用桂枝，白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，心氣虛，推動(dòng)無(wú)力，心失所養(yǎng)則心悸、氣短，故用黃芪，黨參益氣養(yǎng)心。

4 體 會(huì)

絕經(jīng)期前后諸證病機(jī)為腎氣虧虛，沖任二脈虛衰，天癸漸竭，陰陽(yáng)二氣失于平衡，臟腑氣血失調(diào)。治療應(yīng)維護(hù)腎氣，清熱不宜過(guò)于苦寒，祛寒不宜過(guò)于辛熱。二仙湯既溫補(bǔ)腎陽(yáng)，又補(bǔ)益腎陰，傾瀉腎火，調(diào)理沖任，溫而不燥，滋陰而不寒涼滋膩，寒熱并用，使陰陽(yáng)平衡，故治療絕經(jīng)期前后諸證效果較好。