唐巖松 樊 銳 黃振興 張 毅 徐亞偉

高血壓是心血管事件的重要危險因素之一，對高血壓患者實施降壓治療的主要目的之一就是降低心血管事件的發(fā)生率和病死率。目前測量診室血壓的主要方法是經(jīng)肱動脈測量，診室血壓的測量結(jié)果也被作為高血壓診斷的主要依據(jù)，且可以為臨床工作者提供并發(fā)癥的風險預測信息。但在實際的臨床工作中，由于許多干擾因素（如白大衣血壓、人群變異等）的存在，肱動脈血壓在很大程度上不能反映患者血壓的真實情況。因此，尋找與靶器官損害相關(guān)性更大、受干擾因素影響更小的血壓測量方式，從而獲得可以更加精確反映患者真實情況的血壓測量值是如今研究的主要方向。有證據(jù)顯示，相比于肱動脈血壓或者外周動脈血壓，中心動脈壓（central arterial pressure，CAP）與許多心血管事件的發(fā)生有更大的相關(guān)性；24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）可以更加精確地反映患者血壓的真實情況，并可以作為目前“金標準”診室血壓的重要“診室外補充”?，F(xiàn)通過比較血壓的不同測量方式，對24 h CAP動態(tài)監(jiān)測在臨床應用中的優(yōu)越性及其目前的研究進展作一綜述。

1 傳統(tǒng)血壓測量現(xiàn)狀

1.1 傳統(tǒng)血壓測量方式 目前測量血壓的方法主要有直接測量法和間接測量法兩種。直接測量法是通過有創(chuàng)方式直接測量動脈內(nèi)血流的側(cè)壓力來反映血壓的真實數(shù)值。其中測量主動脈根部得到的中心動脈血壓由于減少了血流壓力波在血液流動過程中和血管壁反射過程中的衰減，能更準確地反映左心室、冠狀動脈、腦血管和腎動脈的負荷情況，具有較強的病理生理意義。直接測量法屬于有創(chuàng)測量，故其在臨床中不能得到廣泛應用。間接測量法主要是通過電子血壓計和臺式水銀血壓計測量外周動脈（肱動脈）的血壓來粗略反映CAP的情況，這也是目前臨床上使用最多的血壓測量方式。大多數(shù)研究主要針對肱動脈血壓測量值與CAP測量值的差異性、相關(guān)性。也有部分關(guān)于臂式電子血壓計與臺式水銀血壓計測量結(jié)果一致性的研究［1］。

1.2 診室血壓 診室內(nèi)通過水銀血壓計測量患者血壓是血壓測量的主要手段。目前臨床上診室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的金標準，也是用藥治療的重要參考依據(jù)，并且大部分探討心腦血管病發(fā)生、死亡與血壓關(guān)系的流行病學研究都是基于診室血壓，降壓治療相關(guān)研究也是以診室血壓為主要終點［2］。但是在實際的血壓測量過程中，測量者的技術(shù)水平、被測者的體位、袖帶的松緊度、被測者的生活習慣（如吸煙、攝入過量咖啡因等）等都會對診室血壓的測量值產(chǎn)生一定程度的影響［3］。雖然按照臨床指南進行操作可以在很大程度上減小這些誤差（血壓差異性），但是在實際繁忙的臨床工作中醫(yī)務工作者并沒有嚴格按照指南中的建議進行操作［4］。有臨床研究［5］結(jié)果表明，臨床工作者在平時診療工作中測量得到的血壓結(jié)果明顯高于嚴格按照指南規(guī)定進行測量得到的結(jié)果：收縮壓相差12.4 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），舒張壓相差6 mm Hg（P值均＜0.000 1）。此外，白大衣血壓、血壓的異質(zhì)性等也是血壓測量過程中不能被忽略的干擾因素。因此，診室血壓不能準確地反映患者血壓的真實情況，血壓測量偏差會對臨床上患者高血壓的診斷、用藥治療（嚴重程度分級）、并發(fā)癥預測產(chǎn)生較大影響。所以，診室外血壓（如家庭自測血壓）和24 h ABPM成為重要補充，在高血壓的診斷和管理中的參考價值和輔助診斷作用越來越大［6］。

1.3 家庭自測血壓 家庭血壓監(jiān)測是高血壓患者使用更方便、更經(jīng)濟的一種血壓測量方式［7］。家庭血壓測量最突出的優(yōu)點是血壓結(jié)果的可重復性好，相比于診室血壓的干擾因素較少（較少受測量者本身的數(shù)字偏好、讀數(shù)水平的影響）［8］。此外，家庭血壓測量對患有慢性疾病（如糖尿病、慢性腎臟病等）的高血壓患者有較大幫助［9］。有研究［7］結(jié)果顯示，有規(guī)律的長期家庭血壓監(jiān)測可以顯著減少高血壓患者的診療費用和并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 24 h ABPM ABPM的概念自產(chǎn)生到現(xiàn)在已有40多年，作為高血壓診斷技術(shù)發(fā)展史上的重大突破，ABPM可提供患者24 h內(nèi)的血壓變化情況，鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓等復雜血壓類型［2，10］，其參數(shù)（如血壓變異性、谷峰比、壓力負荷等）為疾病的診斷、預后、藥效評價等提供了更多有價值的信息［11］。正是由于ABPM作為診室血壓的重要補充并且更能反映患者的“真實血壓”，有學者專門在其測量的關(guān)鍵問題（如提高精確性等）上不斷地作出改進和加強［12］。也有大量證據(jù)顯示，家庭自測血壓和24 h ABPM相比于診室血壓與高血壓導致的靶器官損害的相關(guān)性更大［13］。也有研究［14］結(jié)果顯示，ABPM 在急性腦卒中的風險預測方面優(yōu)于診室血壓。

2 CAP測量現(xiàn)狀

2.1 CAP測量現(xiàn)狀 CAP是指主動脈根部所承受的側(cè)壓力，可以通過無創(chuàng)測量方法（如袖帶式血壓測量儀）在主動脈遠端（如頸動脈、肱動脈和橈動脈）記錄壓力波形，隨后對該測量值進行校準而獲得CAP的近似值［15］。與肱動脈血壓相比，CAP能更好地反映大動脈壓力水平，更有利于評估心血管疾病風險［16］。在疾病的診斷方面，與外周血壓相比，CAP有更大的病理學意義［17］。也有證據(jù)顯示，無論是在普通人群還是在患者群中，CAP與靶器官損害、心血管事件的發(fā)生均有著更為密切的聯(lián)系［18］。

CAP相較于其他血壓可以更好地反映患者潛在的心血管病亞臨床狀態(tài)。劉嚴等［19］對北京市石景山區(qū)首鋼地區(qū)常住居民進行調(diào)查，從中篩選肱動脈血壓正常者823人（男297人，女526人），年齡22～86歲，平均年齡為（55.8±11.7）歲，通過多元線性回歸分析腰臀比、肱踝脈搏波傳導速度（baPWV）、空腹血糖與中心動脈收縮壓（CSBP）和性別的相關(guān)性，得出＞40歲的肱動脈血壓正常者的CSBP≥140 mm Hg時血管功能損害會加重的結(jié)論。

近期的一項meta分析對CAP和肱動脈血壓與亞臨床靶器官損害的關(guān)系進行了比較，結(jié)果顯示，CSBP與左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）、脈搏波傳導速度（PWV）等的相關(guān)性均顯著高于肱動脈收縮壓（P值均＜0.01），表明CAP與亞臨床靶器官損害的關(guān)系較外周血壓更為密切［20］。也有研究［21］結(jié)果顯示，肥胖對CAP的測量結(jié)果有較大影響，今后的CAP測量儀器應該對由于體重引起的測量誤差進行校正。

2.2 CAP的形成機制 CAP指主動脈根部血管所受側(cè)壓力，并不等于較為廣泛接受的外周動脈壓。外周動脈壓指肱動脈、股動脈、橈動脈等外周動脈血管所受的側(cè)壓力。CAP主要由兩部分組成，包括左心室收縮產(chǎn)生的壓力波和外周動脈反射波，前向壓力波與反射波重合形成收縮期第二峰值即實際的中心動脈壓力波，其收縮成分低于相應的肱動脈，因為動脈僵硬度和波反射因遠離心臟而增加（放大現(xiàn)象）。周圍血管壓力波反射疊加引起收縮壓升高的值稱為CAP的增強壓（AP）。AP與脈壓的比值稱為CAP增強指數(shù)（AI）。AI能更好地反映動脈僵硬程度，它不僅受動脈僵硬度的影響，反射波的強度和時間也是重要的影響因素。全身所有的動脈血壓都是心室射血產(chǎn)生的壓力波與外周動脈反射波疊加形成的，動脈僵硬度增加時，PWV加快，前向壓力波與反射波在收縮期主動脈根部重合，收縮壓增大，因而CAP、收縮壓、脈壓增大。從中心到外周動脈收縮壓逐漸增加，舒張壓相對穩(wěn)定。CAP與外周動脈壓的明顯差異見于心動過速、應用血管活性藥物、運動、收縮期心力衰竭等情況［22］。

2.3 24 h CAP動態(tài)監(jiān)測現(xiàn)狀 CAP的監(jiān)測手段分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，有創(chuàng)測量的方法主要通過血管造影放置導管測量主動脈血壓，創(chuàng)傷性較大；無創(chuàng)測量則是間接通過頸動脈或橈動脈血壓經(jīng)數(shù)學方法進行計算得出CAP，雖然橈動脈和頸動脈收縮壓和脈壓大于升主動脈，但上肢血壓波傳輸特性隨著年齡、疾病、藥物治療的變化較下肢小，更適用于間接測量CAP，臨床試驗更推崇無創(chuàng)手段。臨床試驗研究中最常用的是SphygmoCor設備，通過測量肱動脈或頸總動脈血壓，進而使用函數(shù)換算出CAP的近似值［23］。嚴格來講，CAP是無法被嚴格測量的，因為其受眾多因素（如反射波從外周動脈到達中心動脈的時間、AI、反射波的強度、心率等）的影響。

目前的研究結(jié)果表明，監(jiān)測24 h CAP聯(lián)合24 h CAP評估可以用于評估中央和外周血壓晝夜變化程度的能力，可以精確地量化每個個體的空間和時間的血壓變異程度。24 h CAP評估作為一個相對獨立的壓力參數(shù)，相對于外周動脈監(jiān)測可以評估預測器官損害和未來心血管事件發(fā)生的風險。目前，只有很少的設備能夠評估24 h CAP，這些設備基于外圍（臂或徑向）血壓波形檢測，并通過數(shù)學模型重建中心血壓波形［24］。

2.4 24 h CAP動態(tài)監(jiān)測的臨床意義 現(xiàn)在有很多已經(jīng)上市的無創(chuàng)性CAP測量產(chǎn)品可以用來測量CAP，且可行性、重復性好［25］。CAP可以更直觀地反映左心室、冠狀動脈和腦血管的壓力。除此之外，24 h CAP動態(tài)監(jiān)測還是很有前景的評價血管功能和結(jié)構(gòu)的工具，可以用于高風險人群的篩查［26］。動脈損傷主要是老化和血壓升高的結(jié)果，可以通過動脈僵硬度、CAP和脈搏波反射進行評估。大量流行病學證據(jù)表明，在預測心血管事件方面，PWV即頸動脈-股動脈PWV（cf PWV）可以作為動脈硬化測定的指標［27］。結(jié)合以上證據(jù)可以得知，無創(chuàng)24 h CAP監(jiān)測相比于周圍動脈血壓監(jiān)測和周圍動脈動態(tài)血壓監(jiān)測可以更好地應用于心血管事件的評估［25］。雖然24 h CAP動態(tài)監(jiān)測尚未正式列入常規(guī)臨床應用，但隨著更多的臨床研究發(fā)現(xiàn)24 h CAP動態(tài)監(jiān)測的價值及其相較于外周動脈血壓的優(yōu)勢，這一檢測手段將會在臨床上得到更廣泛的應用。

3 24 h CAP動態(tài)監(jiān)測研究進展

3.1 SAFAR（noninvasive aortic ambulatory blood pressure monitoring for the detection of target organ damage）研究 SAFAR研究是一項評估和比較無創(chuàng)24 h CAP、血壓變異性、外周血壓，以及血壓變異性與靶器官損害關(guān)系的單中心觀察性橫斷面研究，旨在驗證24 h CAP動態(tài)監(jiān)測相較于24 h肱動脈血壓預測靶器官損害的優(yōu)越性［12］。

Protogerou等［28］通過使用24 h動態(tài)無創(chuàng)CAP記錄儀 Mobil-O-Graph（德國IEM公司）測量229例參與者［平均年齡為（54.3±14.6）歲，男性占56%，高血壓患者占75%］的肱動脈血壓和外周動脈血壓值，然后對肱動脈血壓測量值進行校準獲得CAP，通過超聲檢查評價左心室結(jié)構(gòu)和功能，最終通過比較3組實驗數(shù)據(jù)得出相較于24 h外周動脈動態(tài)血壓值，24 h CAP與左心室肥厚的相關(guān)性更強。Aissopou等［29］通過測定181例參與者［平均年齡為（53.9±10.7）歲，男性占55.2%］的視網(wǎng)膜血管直徑、主動脈PWV（aPWV）等數(shù)據(jù)，研究高血壓患者動脈硬化程度與視網(wǎng)膜血管直徑的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)動態(tài)aPWV與視網(wǎng)膜小動脈狹窄有顯著相關(guān)性，且動態(tài)aPWV和cfPWV與視網(wǎng)膜動脈狹窄均有獨立相關(guān)性。Zhang等［30］通過評估230例參與者24 h CAP、肱動脈血壓動態(tài)監(jiān)測值與左心室舒張功能紊亂的相關(guān)性，得出24 h CAP動態(tài)監(jiān)測值相比于其他類型的血壓值，與左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）的相關(guān)性更高。SAFAR研究首次證明無創(chuàng)ABPM測得的24 h平均CAP動態(tài)監(jiān)測值與LVMI和左心室肥厚的相關(guān)性強于24 h平均肱動脈壓監(jiān)測值，也第1次證明中心血壓變異性與靶器官損害的相關(guān)性高于肱動脈血壓變異性，肯定了CAP動態(tài)監(jiān)測對控制高血壓患者并發(fā)癥的重要性［11］。

3.2 其他相關(guān)研究 Weber等［31］在2015年進行的觀察性臨床研究中，通過監(jiān)測350例參與者（年齡18歲以上，未接受過高血壓藥物治療，有使用ABPM指征；排除非高血壓引起的左心室肥大、不能使用ABPM、聽診有異常心音、一般情況不好且近期有嚴重感染者）的左心室質(zhì)量（使用超聲檢查，持續(xù)4周）和尿蛋白（持續(xù)2周），以了解使用新型換算法ARCSolver對CAP進行動態(tài)監(jiān)測在左心室肥大預測方面的臨床價值。

3.3 24 h CAP動態(tài)監(jiān)測面臨的問題 盡管24 h CAP動態(tài)監(jiān)測相較于其他類型的血壓測量方式有著更大的臨床意義和發(fā)展前景，但是2013年歐洲高血壓協(xié)會和歐洲心血管協(xié)會仍未把CAP（動態(tài)）的測量列入臨床指南（除單純收縮期高血壓以外）［32］。還有研究［33］結(jié)果表明，CAP 動態(tài)監(jiān)測與外周動脈壓動態(tài)監(jiān)測相比在高血壓腎損害的風險預測方面并沒有更強的相關(guān)性。Salvi等［34］指出SAFAR研究中忽略了兩個問題，一是沒有對CAP測量方式的可靠性進行評估，二是研究過程中仍然存在對脈搏波的校準問題，認為24 h CAP動態(tài)監(jiān)測仍需要更多地研究對上述問題進行分析，尚不可將其應用于臨床。

4 總 結(jié)

高血壓治療的重點已不再是單純地降低血壓，而是最大限度地降低由其作為原發(fā)病引起的一系列嚴重的心血管事件。無創(chuàng)CAP測量值作為高血壓診斷的重要補充，預測高血壓相關(guān)并發(fā)癥風險的最直接因素，有可能成為今后高血壓治療和并發(fā)癥管理的新的研究熱點。然而，從生理和病理的角度上講，即使CAP更具備反映患者“真實血壓”的潛質(zhì)，但仍然存在測量技術(shù)要求較高、測量準確性有待提高等明顯不足。近年來出現(xiàn)的CAP動態(tài)監(jiān)測技術(shù)有望彌補CAP測量中的諸多缺陷，成為CAP應用于臨床實踐的重要手段。隨著2017年美國心臟學會（AHA）指南提出更加嚴格的血壓控制水平［35］，相信未來會在血壓測量領(lǐng)域投入更多的精力與資源，而CAP的測量必將成為研究熱點。