李艷景,楊英姿,廖成榮,楊廉方(指導(dǎo))
(重慶市墊江縣中醫(yī)院,重慶 墊江 408300)
楊廉方為重慶市名中醫(yī),第5批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師?,F(xiàn)將楊廉方用四逆散合方加減治療肝膽病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》即提出疾病的發(fā)生與病機(jī),并指出氣機(jī)失調(diào)是疾病發(fā)生的基本機(jī)理?!端貑?wèn)·舉痛論篇》曰:“余知百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結(jié)。”五臟氣機(jī)宜升,氣機(jī)升揚(yáng)而精氣滿布;六腑主傳化,氣機(jī)沉降而傳化有序。在機(jī)體臟腑功能活動(dòng)中,肝主疏泄以升為常;肺司呼吸以降為順,肝升肺降則呼吸正常;脾主運(yùn)化,主升清;胃主受納,宜通降,脾升胃降則機(jī)體消化吸收功能正常?!毒霸廊珪?shū)》曰:“氣之為用,無(wú)所不至,一有不調(diào),則無(wú)所不病。故其在外,則有六氣之侵;在內(nèi),則有九氣之亂。而凡病之為虛為實(shí)、為寒為熱,至其變態(tài),莫可名狀。欲求其本,則止一氣字,足以盡之?!敝赋鰵鈾C(jī)失調(diào)是百病叢生的關(guān)鍵。張介賓《景岳全書(shū)·諸氣》指出“行醫(yī)不識(shí)氣,治病從何據(jù)”,“所以病之生也,不離乎氣,而醫(yī)之治病也,亦不離乎氣。但所貴者,在知?dú)庵搶?shí),及氣所從生耳。”楊老治病療疾重視調(diào)暢氣機(jī),認(rèn)為人身氣血,貴在通調(diào),血脈流通則病不得生,如不能使其通暢自如,郁瘀之證因之而起。此外,重視臟腑功能失調(diào)與氣機(jī)失相結(jié)合辨證。
《傷寒論》318條曰“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,……四逆散主之” 。方中柴胡味苦平調(diào)達(dá)肝氣,透邪外出,為君藥。白芍酸甘斂陰養(yǎng)血,柔肝緩急,為臣藥,君臣相使,既為肝用,又補(bǔ)肝體。枳實(shí)苦寒,能行氣散結(jié),泄熱除痞,與柴胡相配,一升一降,升清降濁,疏肝理脾,調(diào)暢氣機(jī),《本經(jīng)逢原》載枳實(shí)“入肝脾血分,消食瀉痰,滑竅破氣”,與白芍相伍又能理氣和血,使氣血調(diào)和以處腹痛,為佐藥。甘草益脾和中,合白芍酸甘緩急止痛,且調(diào)和諸藥。四藥配合,透邪解郁、疏肝理脾,使氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和、清陽(yáng)伸展、厥逆自除[1]。
慢性肝炎是指肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個(gè)月以上者,常見(jiàn)病因?yàn)槁圆《靖腥尽⒆陨砻庖?、藥物和毒物、乙醇、代謝障礙等所導(dǎo)致。屬中醫(yī)“脅痛”、“臌脹”等范疇。如《靈樞·五邪》載“邪在肝,則兩脅中痛”,《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》載“肝病者,兩脅下痛行少腹”。楊老指出,慢性肝炎病程較長(zhǎng),常影響脾胃運(yùn)化功能。《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》謂“肝病頭目眩,脅支滿,三日體重身痛,五日而脹……脾病身痛體重,一日而脹,二日少腹腰脊痛,脛酸,三日……小便閉,十日不已死”,也反應(yīng)出肝脾密切相關(guān)。肝疏泄正常,則脾運(yùn)化機(jī)能旺盛,《金匱要略》云“夫治未病者,見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾……”也說(shuō)明肝脾病變,互為影響,而又由于其病程常,久病多瘀,久病多虛,故提出肝郁脾虛,血瘀組絡(luò)是其基本病機(jī)。擬定疏肝健脾、化瘀通絡(luò)法。方用四逆散合丹參飲加減。藥用柴胡18g,白芍18g,枳殼15g,丹參18g,砂仁6g,木香8g,太子參30g,白術(shù)18g,茯苓18g,白花蛇舌草30g,貫眾18g,鱉甲20g,甘草6g。脅痛重者加延胡索15g、青皮10g,脘痞納呆加佩蘭15g、厚樸12g,納差、腹脹者加山楂18g、厚樸12g。
典型病例:唐某,男,46歲,2015年8月11日初診。慢性肝炎病史15余年,近1個(gè)月因飲酒后出現(xiàn)兩脅肋部脹痛,伴口苦,尿黃,于某院行乙肝六項(xiàng)檢查示HBSAg(+)、HBeAg(+)、HBCAb(+),肝功能未見(jiàn)明顯異常。肝區(qū)隱痛,易于疲勞,大便先干后稀,小便黃。舌質(zhì)暗紅邊有齒印、苔薄白。辨證為肝郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)。方用四逆散合丹參飲加減。藥用柴胡18g,白芍18g,枳殼15g,太子參30g,白術(shù)18g,茯苓18g,丹參20g,砂仁6g,木香8g,白花蛇舌草30g,茵陳30g,貫眾18g,甘草6g。6劑,每日1劑,水煎服。二診,脅肋部脹痛減輕,口苦、尿黃明顯改善,余癥同前。原方減茵陳至20g,6劑,用法同前。三診,癥狀消失,查乙肝六項(xiàng)同前,腹部超聲提示未見(jiàn)異常,肝功正常,囑戒酒。
肝炎后肝硬化是一種主要因肝炎病毒所致的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變,是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生,并形成肝硬化再生結(jié)節(jié)和假小葉,導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞[2]。常見(jiàn)病因有正氣虛弱、邪氣郁結(jié),酒食不化、運(yùn)化失司,情志所傷、氣滯血瘀以及蟲(chóng)毒感染所致。病機(jī)多是由于機(jī)體正氣不足,感染疫毒,久病不愈,氣滯、脾虛、血瘀。故提出“瘀血郁肝是病原,氣虛脾弱是病體”的觀點(diǎn)。擬定疏肝健脾、軟堅(jiān)化瘀法。方選四逆散合異功散加減。藥用柴胡18g,白芍18g,枳殼15g,太子參30g,白術(shù)18g,茯苓18g,鱉甲15g(先煎),佛手18g,菌靈芝20g(先煎),甘草6g。熱毒蘊(yùn)結(jié)者加丹皮15g,梔子12g;氣滯血瘀甚者加延胡索12g,丹參18g,莪術(shù)12g;水腫重者重用茯苓30g,加澤瀉15g,大腹皮18g;癥塊甚者加水蛭6g;痰瘀互結(jié)者加法半夏8g,白芥子15g;津傷口干者加天花粉18g,蘆根18g;納呆者加神曲20g,麥芽18g,雞內(nèi)金15g;面目肌膚黃疸明顯者加茵陳30g,梔子12g;氣虛甚者加黃芪30g。
典型案例:張某,女,50歲,2001年8月診。有肝硬化病史3年余,2000年底覺(jué)腹脹甚,西醫(yī)診斷為肝硬化腹水,2次住院,先用利水藥,繼則放腹水加輸白蛋白,病情有所好轉(zhuǎn)。癥見(jiàn)脅肋部疼痛,腹大如箕,臍眼突出,身體消瘦,面色黑,納差,頭、頸、胸、臂等處蜘蛛痔,便秘,尿少而赤,舌質(zhì)淡胖苔黃膩,脈沉弦。B超示肝回聲增粗,脾大,有腹水,門(mén)靜脈高壓。實(shí)驗(yàn)室檢查示ALT 138U/L,AST 147U/L,AST/ALT 1.065,A20g/L,G34g/L,A/G 1/1.7,GGT 121g/L。系脾陽(yáng)虛衰,水濕困聚于中,隧絡(luò)阻塞而成。治宜調(diào)肝健脾,溫陽(yáng)利水,活血化瘀,攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本同治。方用四逆散合異功散加減。藥用柴胡18g,白芍18g,枳殼15g,太子參30g,白術(shù)18g,茯苓30g,鱉甲20g(先煎),佛手18g,大腹皮18g,丹參18g,澤瀉15g,甘草6g。服藥8劑,小便量明顯增多,全身癥狀好轉(zhuǎn),腹脹頓松,腹水漸退,知饑能食。再服7劑,大小便正常,腹水消失,諸癥好轉(zhuǎn)。原方去大腹皮、澤瀉,加板藍(lán)根18g、黃芪30g,茯苓減至18g,服40劑后,全身癥狀基本消失,精神面貌佳,B超示未見(jiàn)明顯異常,肝功復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常。囑再服20劑以鞏固療效,至今情況良好。
非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)為脂肪在肝臟堆積所產(chǎn)生的彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪性變?yōu)橹饕∽兊呐R床病理綜合征,是一種遺傳-環(huán)境-代謝-應(yīng)激相關(guān)性疾病[3]??梢?jiàn)脅肋不舒或疼痛、腹脹滿、納食減少、肢體困倦、肝臟腫大等,屬中醫(yī)“脅痛”、“積證”、“痞滿”等范疇。肝脾失調(diào)是本,痰濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝是標(biāo)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行?!本⑦\(yùn)化失常則致病。治當(dāng)疏肝健脾、燥濕化痰。用四逆散合柔肝降脂湯加減。藥用柴胡18g,白芍18g,枳殼15g,陳皮12g,法半夏8g,茯苓18g,天花粉18g,薏苡仁30g,膽南星8g,丹參18g,澤瀉10g,山楂18g,決明子18g,甘草6g。肝氣郁滯者加香附15g,郁金15g,川楝子15g;脾虛者加山藥18g,白術(shù)18g;痰濕甚者加蒼術(shù)15g,浙貝母15g。
典型案例:李某,男,45歲,2015年6月27日初診。平時(shí)嗜好飲酒,3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力,易于疲勞,稍微活動(dòng)則周身發(fā)困,納食較前差,右上腹隱痛,夜間休息可,大小便正常。舌質(zhì)淡、苔黃膩,脈數(shù)。查體見(jiàn)肝臟肋下約1.5cm,質(zhì)軟輕觸痛。血脂示血膽固醇8.76mmoL/L,甘油三酯3.35mmoL/L,腹部彩超示中度脂肪肝。治以疏肝健脾,燥濕化痰法。方用四逆散合柔肝降脂湯加減。藥用柴胡18g,白芍18g,枳殼15g,陳皮12g,法半夏8g,茯苓18g,天花粉18g,薏苡仁30g,茵陳30g,膽南星8g,丹參18g,澤瀉10g,山楂18g,決明子18g,甘草6g。9劑,每日1劑,水煎服。同時(shí)囑低脂飲食,忌煙酒。服藥后大便偏稀,癥狀明顯減輕,原方去茵陳,繼續(xù)治療共2個(gè)月余,臨床癥狀消失,后復(fù)查血脂提示膽固醇3.54mmoL/L、甘油三酯1.25mmoL/L,腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。
膽囊炎系由細(xì)菌感染與高度濃縮的膽汁或反流的胰液等化學(xué)刺激所引起的膽囊炎癥,屬中醫(yī)“脅痛”、“膽脹”范疇。膽為“奇恒之腑”,主要是貯存膽汁并輸出膽汁以幫助消化,肝膽互為表里,如肝氣郁結(jié),將影響膽的疏泄,或濕熱蘊(yùn)結(jié),壅滯膽道。病因病機(jī)為肝膽氣滯,濕熱壅阻。治宜疏肝理氣,清熱利膽,緩急止痛。用四逆散合五金湯加減。藥用柴胡18g,白芍30g,枳殼15g,延胡索15g,川楝子12g,金錢(qián)草30g,海金沙15g,雞內(nèi)金15g,郁金15g,甘草6g。疼痛劇者加乳香10g、沒(méi)藥10g,伴發(fā)熱者加金銀花15g、連翹18g,伴黃疸者加茵陳30g、梔子10g、大黃6g,伴大便秘結(jié)者加大黃10g(后下)。
典型案例:盧某,女,37歲,2015年6月6日初診。間斷脅肋部疼痛3年,復(fù)發(fā)伴口苦、納差1個(gè)月余3年前因連續(xù)進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)脅肋部疼痛,以右側(cè)、脹痛為主,伴腹脹,納差,時(shí)有進(jìn)食后嘔吐,于某醫(yī)院行腹彩超示慢性膽囊炎,膽囊大小10.4cm×4.5cm,膽囊壁厚0.4cm。后服用中、西藥數(shù)月療效不著。癥見(jiàn)右側(cè)脅肋部疼痛,情緒波動(dòng)時(shí)明顯,口苦,納差,夜間休息差,帶下黃,大便干燥,小便正常。舌質(zhì)淡苔黃膩,脈弦數(shù)。證屬肝失疏泄,濕熱郁結(jié)。治宜疏肝清膽,理氣祛石。方用四逆散合五金湯加減。藥用柴胡18g,白芍30g,枳殼15g,延胡索15g,川楝子12g,金錢(qián)草30g,茵陳30g,海金沙15g,雞內(nèi)金15g,郁金15g,甘草6g。6劑,每日1劑,水煎服。6日后,脹痛、口苦慢性改善,帶下恢復(fù)正常,余癥同前,前方去茵陳,繼續(xù)服用9劑。癥狀全部消失,復(fù)查腹部超聲提示膽囊大小10.0cm×4.1cm,膽囊壁厚0.2cm。囑其清淡飲食,舒暢情志而痊愈。