趙青 唐俊偉 王丹

作者單位：210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科

趙青, 唐俊偉, 王丹. 積極心理干預(yù)對(duì)改善腸造瘺術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的研究[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019,8(1): 97-99.

結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。對(duì)于低位直腸癌的治療，目前通常會(huì)采取Miles術(shù)。Miles術(shù)后永久性腸造口給生活造成極大不便［1］。術(shù)后腸造口，尤其在初期，因腸造瘺的特殊性質(zhì)（護(hù)理不便、有異味、糞便對(duì)皮膚刺激、造瘺袋配帶不習(xí)慣及知識(shí)缺乏等），患者往往不能接受自己的腸造瘺狀態(tài)，常發(fā)生情緒不穩(wěn)定、煩躁、自疚、失眠或睡眠質(zhì)量下降，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)展為焦慮、抑郁等心理障礙，影響術(shù)后康復(fù)和治療。積極心理學(xué)是指利用心理學(xué)目前比較完善和有效的實(shí)驗(yàn)方法與測量手段，研究人類的力量、美德等積極方面的一種新興科學(xué)。已有研究證實(shí)，積極心理學(xué)干預(yù)能夠促進(jìn)患者的心理健康與康復(fù)，但對(duì)腸造瘺術(shù)后患者睡眠質(zhì)量影響的研究較少［2］。本研究旨在通過積極心理學(xué)干預(yù)為改善腸造瘺患者的睡眠質(zhì)量提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2017年12月來南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腸造瘺術(shù)后患者及其主要照顧者作為研究對(duì)象，腸造瘺患者及家屬1對(duì)1配對(duì)，共納入140對(duì)。所有患者均經(jīng)過其本人或家屬簽署知情同意書且順利完成手術(shù)，其中無1例患者出現(xiàn)死亡。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后新增的腸造口，（2）無其他嚴(yán)重的軀體或精神疾病，無焦慮、抑郁等心理問題，（3）40～90歲，初中以上學(xué)歷，無溝通困難；（4）住院期間接受正常護(hù)理，無家庭沖突；（5）自愿參加這項(xiàng)研究，并不強(qiáng)制。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在語言溝通障礙，無法進(jìn)行正常交流溝通；（2）有并發(fā)癥（腸瘺、造口感染、造口出血、糞水性皮炎等）；（3）腫瘤姑息手術(shù)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

用隨機(jī)法單雙數(shù)進(jìn)行分類，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對(duì)照組。兩組一般情況見表1，兩組間一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的一般情況［例，（%）］

二、調(diào)查工具

（一）一般情況調(diào)查表

一般情況調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者及其照顧者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。

（二）腸造瘺患者睡眠質(zhì)量影響因素

影響腸造瘺患者睡眠質(zhì)量的因素是多方面的，通過自制問卷調(diào)查得知主要影響因素包括：造瘺因素、疼痛與舒適度改變、情緒與信念因素。

1.造瘺因素：從調(diào)查表分析得出造瘺因素主要為患者擔(dān)心睡覺時(shí)糞便溢出造瘺袋、導(dǎo)致其不敢翻身，翻身時(shí)驚醒，入睡困難從而影響患者睡眠質(zhì)量。其次不習(xí)慣配帶造瘺袋、難聞的氣味等也是影響患者睡眠質(zhì)量的因素之一。

2.疼痛因素與舒適的改變：對(duì)于術(shù)后患者，手術(shù)切口疼痛、初次通氣前頻繁腸蠕動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者一過性疼痛，造成患者入睡困難，睡眠深度的改變等。腸造瘺術(shù)后患者往往手術(shù)后會(huì)放置腹腔引流管、骶尾引流管、尿管等，因引流管牽拉或引流管口摩擦、體位等因素，會(huì)造成患者舒適的改變，從而導(dǎo)致患者過度關(guān)注引流狀態(tài)，影響睡眠質(zhì)量。

3.情緒與信念因素：腸造口患者的焦慮、抑郁與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)。焦慮和抑郁可增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的活性，刺激交感神經(jīng)，增強(qiáng)身體活動(dòng)。反之，它會(huì)導(dǎo)致患者睡眠結(jié)構(gòu)的改變：患者的深度睡眠減少，夜間覺醒的次數(shù)增加?；颊邔?duì)睡眠的信念和態(tài)度在患者睡眠中起著重要作用。因此，積極的情緒和信念可以幫助患者糾正錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知，提高睡眠質(zhì)量。

三、護(hù)理方法

（一）常規(guī)護(hù)理

兩組均給予圍手術(shù)期一般宣教：（1）向患者介紹結(jié)腸癌及腸造瘺的相關(guān)知識(shí)，給予常規(guī)心理護(hù)理。（2）向患者介紹手術(shù)前后相關(guān)事項(xiàng)，以引起注意。（3）鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

（二）個(gè)性化積極心理干預(yù)觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行積極心理干預(yù)

1.希望療法：告知患者現(xiàn)實(shí)生活中有許多和自己一樣的患者，造口并不可怕，造口人除了正常的生活外，也能正常地參加社交活動(dòng)、延續(xù)自己的興趣愛好等并提供真實(shí)案例，讓患者對(duì)生活、對(duì)未來充滿希望。

2.生命意義療法：意義療法是由維克多.E.弗蘭克爾教授提出的。通過意義療法幫助患者產(chǎn)生新的自我認(rèn)知，教會(huì)患者對(duì)自我生命價(jià)值的認(rèn)知和理解，讓患者找到生命的意義。

3.幸福療法：教會(huì)患者觀察周邊生活中的點(diǎn)滴事物，比如孝順的兒女，可愛的孫子/孫女，家人團(tuán)聚的歡樂，朋友間的互動(dòng)等等。讓患者保持心情愉悅。

4.積極情緒表達(dá)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，積極調(diào)動(dòng)患者的情緒，給造口患者講述一些真實(shí)的榜樣案例，觀看造口聯(lián)誼會(huì)照片、視頻。

（三）干預(yù)時(shí)間

每周三次，一次15～20分鐘，持續(xù)8周，每次由本科室心理研究小組人員親自或電話、微信指導(dǎo)。

四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家編制的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI），評(píng)定患者最近10天的睡眠情況［3］。PSQI由18個(gè)自評(píng)項(xiàng)目組成，包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和白天功能等7個(gè)因素。根據(jù)0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)對(duì)各因子進(jìn)行評(píng)分。各因子的累積得分為PSQI總分，分值為0～21分。該量表由19個(gè)自評(píng)問題和5個(gè)睡眠同伴問題組成。睡眠質(zhì)量指數(shù)包括7個(gè)因子分和1個(gè)總分。得分越高，睡眠質(zhì)量就越差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后，以及干預(yù)后兩組間PSQI量表各因子得分采用t檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比分析，各因子得分以x±s表示。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01時(shí)差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)照組一般宣教干預(yù)前后的PSQI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.068，P＜0.01）。觀察組干預(yù)前后組內(nèi)的PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.064，P＜0.01）。觀察組積極心理干預(yù)后與對(duì)照組一般宣教干預(yù)后的PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-15.694，P＜0.01），見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組PSQI評(píng)分分析（x±s，分）

討 論

睡眠是人體重要的生理過程。長期失眠嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，降低機(jī)體免疫力，甚至增加發(fā)病率和死亡率。在腸造瘺術(shù)患者中常存在睡眠異常，主要表現(xiàn)在PSQII量表的入睡時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙3個(gè)因子和PSQI總分的異常。這些因子的異常通?？赡塥?dú)立于患者的情緒障礙，但情緒障礙可能會(huì)加重腸造瘺術(shù)患者術(shù)后的睡眠異常。此時(shí)，優(yōu)質(zhì)細(xì)致的護(hù)理服務(wù)對(duì)患者來說顯得至關(guān)重要［4］。

一般來說，從積極心理學(xué)的角度來看，心理健康被稱為積極心理健康，它強(qiáng)調(diào)心理健康并不僅僅是指沒有任何問題，而且還包括個(gè)體各種積極素質(zhì)和積極力量的產(chǎn)生和增強(qiáng)。目前，臨床上缺少對(duì)腸造瘺患者睡眠障礙的研究及護(hù)理干預(yù)。本研究表明，腸造瘺患者在PSQI總分異常的情況下通過希望療法、生命意義療法、幸福療法以及積極情緒表達(dá)多方面的積極心理學(xué)干預(yù)能降低患者PSQI中7個(gè)因子分值及總分分值。提高了患者的睡眠質(zhì)量，緩解了患者的不良情緒，保持積極、主動(dòng)、樂觀的心理狀態(tài)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身的疾病，勇敢面對(duì)自己的造口狀態(tài)，走出自卑、自閉的負(fù)性心理狀態(tài)，降低造瘺對(duì)生活質(zhì)量的影響，讓患者積極參與到社會(huì)生活中去，加強(qiáng)與他人的人際關(guān)系和社會(huì)幸福感。良好的睡眠質(zhì)量能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫力，促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù)，為通過積極心理學(xué)干預(yù)能改善腸造瘺患者的睡眠質(zhì)量的研究提供新的理論依據(jù)。在未來的研究中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腸造瘺患者心理健康及睡眠質(zhì)量的關(guān)注與探討，注重患者自身感受，建立規(guī)范的干預(yù)體系，旨在提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，為更多的造口患者服務(wù)。