梁正子 顏登國(guó)

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科 貴州貴陽(yáng) 550001）

結(jié)腸造口術(shù)是結(jié)直腸肛門外科最常用的術(shù)式之一，廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤、外傷、炎癥和先天性畸形等疾病的手術(shù)治療之中，造口術(shù)后不可避免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會(huì)對(duì)病人的術(shù)后生活帶來(lái)很大的負(fù)面影響。對(duì)于一個(gè)外科醫(yī)生來(lái)講，如何盡可能的減少造口術(shù)后并發(fā)癥，提高造口患者的生活質(zhì)量是我們所面臨的重要問(wèn)題。本資料收集貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科收治的385例具有完整隨訪資料的結(jié)腸造口患者的臨床資料，就結(jié)腸造口并發(fā)癥的發(fā)生情況及其相關(guān)影響因素進(jìn)行回顧性研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組結(jié)腸造口術(shù)的病例為385例，其中男241例，女144例，年齡14～86（平均53.2）歲。原發(fā)疾?。航Y(jié)直腸腫瘤294例，結(jié)直腸損傷53例，結(jié)腸炎癥性疾病7例，其他31例。385例中有98例于術(shù)后3個(gè)月至3年施行造口還納手術(shù)。隨訪時(shí)間3個(gè)月至9.9年，平均4.8年。

1.2 造口類型及途徑 385例施行結(jié)腸造口術(shù)的病例中，襻式造口98例（橫結(jié)腸襻式造口69例，乙狀結(jié)腸襻式造口29例）；單腔造口287例（橫結(jié)腸單腔造口53例，乙狀結(jié)腸單腔造口234例）；單腔造口中通過(guò)腹膜造口93例，經(jīng)腹膜外隧道造口194例。

1.3 隨訪 采用書(shū)信，電話以及到門診就診等方式收集患者并發(fā)癥的資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將病例資料用Microsoft excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，分類變量間的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量以±s表示，連續(xù)變量間的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥的類型和發(fā)生率 385例行結(jié)腸造口術(shù)的患者中有158例（41.0%）出現(xiàn)226個(gè)造口并發(fā)癥。主要為：造口周圍皮膚刺激131例（34.0%），造口腸脫垂37例（9.6%），造口局部腸壞死19例，其中完全腸段壞死4例，部分腸壞死15例（4.9%），造口回縮狹窄18例（4.7%），造口旁疝16例（4.1%）；造口導(dǎo)致的腸梗阻、造口旁瘺、造口出血共5例（1.2%）。

2.2 造口途徑對(duì)腸造口并發(fā)癥的影響 經(jīng)腹膜造口局部腸壞死、造口皮膚刺激、造口回縮狹窄、造口腸脫垂和造口旁疝發(fā)生率分別為10.8%、50.5%、8.6%、20.4%和6.5%，均明顯高于腹膜外造口的4.1%、32.0%、2.6%、4.6%和1.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 造口類型對(duì)腸造口并發(fā)癥的影響 端式造口局部腸壞死、皮膚局部刺激的發(fā)生率分別為6.3%和38.0%，明顯高于襻式造口的1.0%和22.5%，而造口旁疝的發(fā)病率為2.8%，明顯低于襻式造口的8.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 造口途徑對(duì)腸造口并發(fā)癥的影響［n（%）］

表2 通過(guò)腹膜造口的191例中兩種不同造口類型對(duì)腸造口并發(fā)癥的影響［n（%）］

2 討 論

腸造口在腹部外科中應(yīng)用比較廣泛，而有的腸造口并發(fā)癥可能會(huì)與患者相伴一生。因此如何減少腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量有重要的臨床意義。本組患者腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率為41.0%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為16.3%～53.8%［1］。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，主要是造口周圍皮膚刺激，其占總的并發(fā)癥的57.8%（131／226），其原因主要與腸內(nèi)容物的刺激以及對(duì)造口配件的過(guò)敏有關(guān)。一般通過(guò)造口的有效管理，選擇高質(zhì)量的造口配件，盡量減少對(duì)周圍皮膚的刺激。這類并發(fā)癥在術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生率高，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，大便成型以及減少造口袋的佩帶會(huì)大大減少。

結(jié)腸造口類型主要分為襻式造口和端式造口兩種，襻式造口最常見(jiàn)的是橫結(jié)腸襻式造口。因襻式造口很少有動(dòng)脈供血不足、造口狹小的情況，故極少出現(xiàn)造口缺血，造口局部腸壞死率也低于端式造口；由于對(duì)切口大小難以做到恰到好處，可能因切口過(guò)大導(dǎo)致腹壁缺損，后期造口旁疝的發(fā)生率較高。而端式造口在腹壁僅一個(gè)開(kāi)口，通常遠(yuǎn)端腸管缺如（如Miles術(shù)）或遠(yuǎn)端腸管關(guān)閉置于腹腔內(nèi)，少數(shù)為雙腔造口，術(shù)后可因?yàn)樵炜谀c端張力大，腸系膜離斷過(guò)多，過(guò)分修剪腸脂垂，腹壁造口過(guò)小，縫合過(guò)緊，易造成腸管血供障礙，從而發(fā)生造口水腫，缺血壞死或狹窄［2、3］。本組資料顯示端式造口局部腸壞死、皮膚局部刺激的發(fā)生率分別為6.3%和38%，明顯高于襻式造口的1.0%和22.5%，而造口旁疝的發(fā)病率為2.79%，明顯低于襻式造口的8.16%。我們認(rèn)為，永久性造口傾向于端式造口，并發(fā)癥相對(duì)較低，臨時(shí)性造口傾向于襻式造口，便于二期手術(shù)還納。

經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口術(shù)使造口腸管通過(guò)腹膜外隧道牽出腹壁外，完全被一層腹膜覆蓋，消除了結(jié)腸旁溝，排除了小腸套入的潛在危險(xiǎn)，同時(shí)有效加強(qiáng)固定了造瘺腸管，避免了腹腔內(nèi)造口近側(cè)腸段的過(guò)度游離，同時(shí)減少了腹內(nèi)壓力對(duì)造口的直接作用，因而能有效減少造口回縮狹窄、腸脫垂和造口旁疝的發(fā)生率［4、5］。而腹膜又具有一定保護(hù)作用，即便腸管感染壞死也不會(huì)擴(kuò)散至腹腔引起急腹癥，減少嚴(yán)重感染的幾率。本資料顯示經(jīng)腹膜外隧道造口無(wú)論是造口局部腸壞死，還是造口皮膚刺激、造口回縮狹窄、造口腸脫垂和造口旁疝的發(fā)病率，均明顯低于從腹內(nèi)拖出造口并發(fā)癥的并發(fā)率。我們認(rèn)為，若能夠經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口術(shù)者，對(duì)減少造口并發(fā)癥的發(fā)生是可以確定的。

總之，結(jié)腸造口并發(fā)癥有較高的發(fā)生率，與造口類型、造口途徑有密切關(guān)系。根據(jù)個(gè)體情況，選擇合理的造口類型，有助于減少造口并發(fā)癥的發(fā)生率和改善患者的生活質(zhì)量。

［1］萬(wàn)德森.腸造口的并發(fā)癥及其處理［J］.實(shí)用腫瘤雜志，1998，13（4）：195-196.

［2］葉廣坡，項(xiàng)和平.腸造口并發(fā)癥防治進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（32）：246-248.

［3］張勤，葛現(xiàn)才.腸造口術(shù)后并發(fā)癥113例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（4）：293-297.

［4］吳卉，花榮等.腹膜外結(jié)腸造口術(shù)后造口旁疝病因的病例—對(duì)照研究［J］.外科理論與實(shí)踐，2010，15（6）：632-635.

［5］李基業(yè).造口旁疝的預(yù)防和處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（1）：66-69.